專利名稱：通過低分子量肝素與血小板聚集抑制劑間協(xié)同作用防治各種血栓栓塞疾病的聯(lián)合治療方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及用于治療、預(yù)防和緩解血栓栓塞疾病危險的聯(lián)合治療方法，該方法包括施用低分子量肝素(如亭扎肝素)和血小板GPIIb/IIIa拮抗劑(如羅西非班(roxifiban))。
背景技術(shù)：
在多數(shù)發(fā)達(dá)國家，血栓栓塞疾病是造成殘疾和死亡的主要原因，所述血栓栓塞疾病包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、中風(fēng)和肺栓塞。血小板糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)是纖維蛋白原和其它粘連糖蛋白的主要血小板受體，所述其它粘連糖蛋白包括纖連蛋白、玻連蛋白和von Willebrand因子。與這種受體結(jié)合的配體的干擾已經(jīng)在血栓栓塞疾病的動物模型(Coller，B.S.GpIIb/IIIaAntagonistsPathophysiologic and Therapeutic Insights fromStudies of C7E3 FAB.Thromb.Haemost.781，730-735，1997)和在涉及人這個主題的有限研究(White，H.D.Unmet TherapeuticNeeds in the Management of Acute Ixchemia.Am.J.Cardiol.804A，2B-10B，1997；Tcheng，J.E.Glycoprotein IIb/IIIaReceptor InhibitorsPutting EPIC，IMPACT II，RESTORE，andEPILOG Trials Into Perspective.Am.J.Cardiol.783A，35-40，1996)中被證明是有益的。
整合蛋白GPIIb/IIIa(也被稱為血小板纖維蛋白原受體)是調(diào)節(jié)血小板聚集的膜蛋白。人們已公知活化血小板中的GPIIb/IIIa可結(jié)合包含粘連蛋白的四種可溶RGD，即纖維蛋白原、von Willebrand因子、纖連蛋白和玻連蛋白。術(shù)語“RGD”是指氨基酸序列Arg-Gly-Asp。纖維蛋白原和von Willebrand因子與GPIIb/IIIa的結(jié)合會導(dǎo)致血小板聚集。GPIIb/IIIa拮抗劑代表了一種重要的抗血小板治療的新方法，該方法可用于治療血栓栓塞疾病。
血小板激活和凝集牽涉不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞、牽涉溶栓治療和血管成形術(shù)后再閉塞、牽涉短暫缺血發(fā)作以及多種其它血管閉塞疾病。當(dāng)血管被急性處置如血管成形術(shù)或被動脈硬化的病生理過程比較慢性地?fù)p傷時，血小板被活化并粘附在破損的表面并且血小板之間也彼此粘附。此活化、粘附和凝集可能導(dǎo)致血管腔中閉塞性血栓形成。由于纖維蛋白原與活化的膜結(jié)合糖蛋白復(fù)合物(GPIIb/IIIa)的結(jié)合是正常凝集的必需的組分，故GPIIb/IIIa是抗血栓藥的有價值的靶向。
抗血小板治療已被用于很多心血管疾病狀態(tài)中并結(jié)合以介入治療如冠狀動脈或外周搭橋、心臟瓣膜更換和經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)。目前用藥如阿斯匹林和噻氯匹定(TICLID)，對涉及血管閉塞的癥狀已顯示效果，可能是由于對血小板功能的持續(xù)抑制。但是，阿斯匹林和噻氯匹定的抑制作用依賴于激活血小板的激動劑。例如，阿斯匹林在阻斷激動劑如依賴于環(huán)加氧酶路徑的膠原引起的血小板凝集中有效。但是，對可以通過不依賴于環(huán)加氧酶路徑作用的凝血酶的濃縮物幾乎是無效的。同樣，抑制ADP引起的血小板凝集的噻氯匹定的抑制作用可以被激動劑的聯(lián)合形式克服。
利用肝素對血液凝集的作用，在臨床上將其作為抗凝劑和抗血栓藥。肝素屬于多糖類，稱為糖胺聚糖(GAGs)，并由交替1-4連接的己糖醛酸和D-葡糖胺組成。己糖醛酸和葡糖胺殘基在復(fù)合形式中被硫酸化，帶來了廣泛的結(jié)構(gòu)變化。由于其負(fù)電荷密度高，肝素能與多種蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜上的堿性氨基酸簇相互作用，如凝集蛋白酶、絲氨酸蛋白酶抑制劑、生長因子、脂蛋白和肝脂肪酶、載脂蛋白B和E、粘著基質(zhì)蛋白、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。
低分子量肝素(LMWHs)，得自標(biāo)準(zhǔn)未分餾肝素(UFH)，與標(biāo)準(zhǔn)未分餾肝素同樣有效預(yù)防和治療靜脈血栓形成并且副作用極少(SchaferA.I.，用于血栓形成的低分子量肝素，Hospital Practice，1997年1月15日，99-106頁)。目前提供的低分子量肝素包括，例如，亭扎肝素、舍托肝素、帕那肝素(parnaparin)、那曲肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素和達(dá)肝素(片段化蛋白)。
包括與阿斯匹林或低分子量肝素一起使用的GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合治療用于治療血栓形成疾病，包括動脈粥樣硬化動脈疾病、瓣膜性心臟病、腦血管疾病如中風(fēng)、心房纖維性顫動、冠狀動脈疾病如心肌梗塞和不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈搭橋移植、外周血管疾病、假體心血管器具如心臟瓣膜和血管移植物的血栓栓塞并發(fā)征。還預(yù)計當(dāng)伴隨使用血管內(nèi)支架方法如經(jīng)皮冠狀血管成形術(shù)時這些聯(lián)合治療用來防止隨后的動脈栓塞形成和再閉塞。
當(dāng)打算聯(lián)合治療時，必須考慮一些標(biāo)準(zhǔn)(a)每種試劑在多種血栓形成疾病中顯示了顯著的臨床效果；(b)兩種試劑以兩種不同的機制和不同的能力發(fā)揮作用；(c)以調(diào)整劑量給藥的這些試劑的聯(lián)合可以改善效果和/或安全性。就此而言，特別是對UFH和靜脈血小板GPIIb/IIIa拮抗劑在急性冠狀動脈綜合征(ACS)中存在臨床優(yōu)越性。在ACS中血小板GPIIb/IIIa拮抗劑阿昔單抗的潛在的臨床益處在關(guān)鍵的“在預(yù)防局部缺血并發(fā)癥中評價c7E3 Fab”(EPIC)和“用阿昔單抗GPIIb/IIIa阻斷評價經(jīng)皮動脈血管成形術(shù)對長期結(jié)果的改善”(EPILOG)實驗中得以證實。在EPIC實驗中，當(dāng)UFH以其全劑量與阿昔單抗一起使用時發(fā)生了顯著的過量出血，導(dǎo)致了EPILOG實驗，其中使用低劑量的UFH。較低的UFH劑量帶來了安全性的改善，但不能確保在EPIC中觀察到的效果。同樣，“在局部缺血綜合征處理中血小板受體抑制”(PRISM)和“受不穩(wěn)定信號和綜合征限制的患者中的PRISM”(PRISM-PLUS)實驗評價阿斯匹林(PRISM)或UFH加替羅非班(tirofiban)(PRISM-PLUS)的給藥是否會改善在處理不穩(wěn)定心絞痛中的臨床結(jié)果。在PRISM-PLUS中的對照組只接受靜脈內(nèi)UFH。隨機處理后7天內(nèi)，在降低死亡、心肌梗塞或頑固性局部缺血的發(fā)生率方面，替羅非班加UFH較UFH單獨使用具有更顯著的效果。此發(fā)現(xiàn)提示UFH和GPIIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合形式使用后帶來了改善的效果。GPIIb/IIIa拮抗劑與調(diào)整劑量的UFH的其它實驗?zāi)壳罢谘芯恐?。LMWHs與UFH相比優(yōu)點顯著(如下文所述)，因此，當(dāng)以正確的劑量方案聯(lián)合時，LMWH與血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合具有更大的潛在優(yōu)點。
發(fā)明概要本發(fā)明的目的之一在于提供治療哺乳動物血栓癥的方法，該方法包括對所述哺乳動物施用治療有效量的(i)GPIIb/IIIa拮抗劑和(ii)阿斯匹林的聯(lián)合形式或者GPIIb/IIIa拮抗劑(i)和(iii)低分子量肝素的聯(lián)合形式，所述(i)GPIIb/IIIa拮抗劑選自阿昔單抗、依非巴替(eptifibatide)、替羅非班、阿米非班(amifiban)、樂達(dá)非班(lefradafiban)、西拉非班(sibrafiban)、奧泊非班(orbofiban)、塞羅非班(xemilofiban)、式(A)化合物 和式(B)化合物(羅西非班) 所述(iii)低分子量肝素選自亭扎肝素、舍托肝素、帕肝素、那屈肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素和達(dá)肝素，其中至少一種拮抗劑和阿斯匹林或至少一種拮抗劑和低分子量肝素，其以亞治療(subtherapeutic)劑量給藥。
本發(fā)明另一目的在于提供一種治療哺乳動物血栓癥的方法，其中上述(i)和(ii)或(iii)的聯(lián)合形式以提供協(xié)同效果的劑量給藥。
本發(fā)明另一目的在于提供一種治療哺乳動物血栓癥的方法，該方法包括施用治療有效量的組織纖溶酶原激活物(“TPA”)和下式GPIIb/IIIa拮抗劑化合物的聯(lián)合形式， 其中至少上述一種藥物以亞治療劑量給藥。
本發(fā)明另一目的在于提供一種治療下述疾病的方法急性冠狀缺血綜合征、血栓癥、血栓栓塞、血栓閉塞和再閉塞、再狹窄、短暫局部缺血發(fā)作和首次或復(fù)發(fā)的栓塞性中風(fēng)，該方法包括給處于患一種或多種所述病癥的危險中的哺乳動物皮下施用與亞治療劑量的血小板GPIIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合的亞治療劑量的低分子量肝素。
附圖簡述

圖1、說明了在凝血酶引起的人血小板凝集中羅西非班對亭扎肝素抗血小板效果的影響。
圖2、說明了亭扎肝素和羅西非班對凝血酶引起的血小板凝集的協(xié)同抗血小板作用。
圖3、說明了對于鹽水載體、單獨的阿斯匹林、單獨的GPIIb/IIIa拮抗劑以及阿斯匹林和相同的GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合形式，頸動脈血流對時間的坐標(biāo)圖。
圖4、說明了對于鹽水載體、達(dá)肝素(片段化蛋白)單獨、GPIIb/IIIa拮抗劑單獨以及達(dá)肝素和相同的GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合形式，頸動脈血流對時間的坐標(biāo)圖。
圖5、概括指出了在凝血彈性描記法中使用的儀器及這些設(shè)備的參數(shù)。
發(fā)明詳述GPIIb/IIIa拮抗劑與阿斯匹林或低分子量肝素的聯(lián)合形式用于治療血栓形成疾病，包括動脈粥樣硬化動脈疾病、瓣膜性心臟病、腦血管疾病如中風(fēng)、心房纖維性顫動、冠狀動脈疾病如心肌梗塞和不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈搭橋移植、外周血管疾病、假體心血管器具如心臟瓣膜和血管移植物的血栓栓塞并發(fā)征。還預(yù)計當(dāng)伴隨使用血管內(nèi)支架方法如經(jīng)皮冠狀血管成形術(shù)時這些聯(lián)合治療用來防止隨后的動脈栓塞形成和再閉塞。也可用于治療血栓形成的是治療有效量的組織纖溶酶原激活物和GPIIb/IIIa拮抗劑化合物(B)的聯(lián)合形式，如本文中所述。
用于本發(fā)明的聯(lián)合形式的阿斯匹林可商購并是本領(lǐng)域熟知的。用于本發(fā)明聯(lián)合形式的低分子量肝素如達(dá)肝素(片段化蛋白)也可商購并是本領(lǐng)域熟知的。用于本文中的優(yōu)選的GPIIb/IIIa拮抗劑化合物及其制備描述于WO95/14683、美國專利5849736中(它們的內(nèi)容引入本文作為參考)。其中所述優(yōu)選的化合物及其制劑具有下式化合物(A) 和化合物(B) 還優(yōu)選這些化合物的其它鹽和前藥形式。
本發(fā)明的一個實施方案描述了制備如下病癥的方法急性冠狀缺血綜合征、血栓癥、血栓栓塞、血栓閉塞和再閉塞、再狹窄、短暫局部缺血發(fā)作和首次或復(fù)發(fā)的栓塞性中風(fēng)，該方法包括給處于患上述一種或多種病癥危險中的哺乳動物施用亞治療量的低分子量肝素和亞治療量的血小板GPIIb/IIIa拮抗劑。在本發(fā)明優(yōu)選的實施方案中，血小板GPIIb/IIIa拮抗劑是羅西非班。在本發(fā)明優(yōu)選的實施方案中，低分子量肝素是亭扎肝素。在本發(fā)明優(yōu)選的實施方案中，給藥是皮下給藥。
本發(fā)明的另一個實施方案描述了含血小板GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素及藥用載體的藥物組合物。在本發(fā)明優(yōu)選的實施方案中，血小板GPIIb/IIIa拮抗劑是羅西非班。在本發(fā)明的優(yōu)選實施方案中，低分子量肝素是亭扎肝素。
本發(fā)明的另一個實施方案描述了試劑盒，其中包括皮下注射用血小板GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素。
本發(fā)明的另一個實施方案描述了治療哺乳動物血栓形成的方法，包括給上述哺乳動物施用(i)亞治療劑的GPIIb/IIIa拮抗劑和(ii)阿斯匹林的聯(lián)合形式或者亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑(i)和(iii)低分子量肝素的聯(lián)合形式，所述(i)GPIIb/IIIa拮抗劑選自阿昔單抗、依非巴替、替羅非班、拉米非班(lamifiban)、樂達(dá)非班、西拉非班、奧泊非班、塞羅非班、式(A)化合物 和式(B)化合物 所述(iii)低分子量肝素選自亭扎肝素、舍托肝素、帕肝素、那屈肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素和達(dá)肝素。在本發(fā)明優(yōu)選的實施方案中，(i)和(ii)或(iii)的聯(lián)合形式提供了協(xié)同作用。在本發(fā)明的優(yōu)選實施方案中，使用的聯(lián)合形式是GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素的聯(lián)合形式。在本發(fā)明的優(yōu)選實施方案中，GPIIb/IIIa拮抗劑以亞治療劑量給藥。在本發(fā)明的優(yōu)選實施方案中，GPIIb/IIIa拮抗劑是化合物A或化合物B。在本發(fā)明的優(yōu)選實施方案中，低分子量肝素是達(dá)肝素。在本發(fā)明更優(yōu)選的實施方案中GPIIb/IIIa拮抗劑是化合物A或化合物B而低分子量肝素是達(dá)肝素。
本發(fā)明的另一個實施方案是如下聯(lián)合方式制備治療血栓形成的藥物的用途(i)亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑和(ii)阿斯匹林的聯(lián)合形式或者亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑(i)和(iii)低分子量肝素的聯(lián)合形式，所述(i)GPIIb/IIIa拮抗劑選自阿昔單抗、依非巴替、替羅非班、拉米非班、樂達(dá)非班、西拉非班、奧泊非班、塞羅非班、式(A)化合物 和式(B)化合物 所述(iii)低分子量肝素選自亭扎肝素、舍托肝素、帕肝素、那屈肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素和達(dá)肝素(片段化蛋白)。
本發(fā)明的另一個實施方案描述了治療哺乳動物血栓形成的方法，包括給所述哺乳動物使用(i)組織纖溶酶原激活物和(ii)下式的化合物 其中(i)或(ii)的至少一種以亞治療劑量使用。
GPIIb/IIIa拮抗劑化合物的特定實例包括羅西非班、阿昔單抗、依非巴替、替羅非班、拉米非班、樂達(dá)非班、西拉非班(Ro-48-3657)、奧泊非班和塞羅非班，它們描述于Graul等和Scarborough的文章(Graul A，Martel AM和Castaner J.Xemilifiban；Drugs ofthe Future 22508-517，1997；Scarborough RM；依非巴替。Drugsof the Future 23585-590，1998)中。其中羅西非班、拉米非班、樂達(dá)非班、西拉非班、奧泊非班和塞羅非班是優(yōu)選的。其它對本領(lǐng)域技術(shù)人員是顯而易見的。
亭扎肝素和血小板GPIIb/IIIa拮抗劑羅西非班的聯(lián)合形式對血凝塊和血小板-血小板凝集物形成的作用采用研究血小板-纖維蛋白血凝塊動力研究的凝血彈性描記法(TEG)進(jìn)行研究，并采用研究血小板-血小板相互作用的光透射比凝集檢測法(aggregometry)(LTA)進(jìn)行研究。在IC50亭扎肝素條件下，通過亞治療濃度羅西非班阻斷GPIIb/IIIa的作用顯示了明顯的、2倍位移的IC50值。也采用LTA來研究該相互作用。與其它GPIIb/IIIa拮抗劑一樣，羅西非班具有升降劇烈的量效關(guān)系。當(dāng)羅西非班以亞治療濃度與不同濃度的亭扎肝素聯(lián)合時，亭扎肝素的效果顯示了顯著的提高(附圖1)，這表明亭扎肝素給羅西非班的抗血小板效果帶來了協(xié)同提高，反之亦然(附圖2)。將有效的GPIIb/IIIa拮抗劑如阿昔單抗和LMWHs聯(lián)合，帶來了類似的協(xié)同作用。組織因子路徑抑制劑(TFPI)可以抑制組織因子(TF)、調(diào)節(jié)整聯(lián)蛋白、下調(diào)促炎性刺激、提供細(xì)胞保護(hù)、抗血小板作用、調(diào)整Xa和白細(xì)胞功能。給非人靈長類以等價抗xa單位靜脈內(nèi)施用不同的LMWHs，與其它LMWHs相比在釋放游離的TFPI方面顯示了不同水平的活性。此外，亭扎肝素抑制TF誘導(dǎo)的血小板P-選擇蛋白的表達(dá)，該蛋白在調(diào)節(jié)白細(xì)胞-血小板結(jié)合和誘導(dǎo)炎性刺激中是重要的。
所述血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑和LMWHs之間的相互作用可以具有巨大的臨床意義。LMWHs可以通過抑制凝血酶和Xa來提高GPIIb/IIIa拮抗劑的抗血小板活性。同時，不管激活刺激與否，GPIIb/IIIa拮抗劑通過阻斷血纖蛋白原結(jié)合和凝集可以加強LMWHs的抗凝集作用；它們也有助于血小板表面原促凝劑活性的下調(diào)。減少劑量的LWMH與減少劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合可以帶來較高的治療指數(shù)。
在治療靜脈血栓形成以及某種程度的急性局部缺血綜合征中，對于院外病人使用來說低分子量肝素(LMWH)具有更便利的轉(zhuǎn)運方法(皮下)，并且與未分餾肝素相比具有改善的效果和安全性。用計算機化的凝血彈性描記法(TEG)檢測血小板和纖維蛋白增加血液凝塊的剪切彈性模塊的能力。此增加在重組人組織因子(TF)加速的血塊形成中，在最大血小板激活的條件下測量。LMWHs之間對人血中不同介質(zhì)誘發(fā)的凝集退縮的比較效果用TFG進(jìn)行檢測。這些數(shù)據(jù)顯示不同的LMWHs在抑制不同介質(zhì)在剪切應(yīng)力下誘導(dǎo)的凝塊形成中的能力。亭扎肝素顯示了在抑制TF、脂多糖(LPS)、Xa和凝血酶誘導(dǎo)的在剪切應(yīng)力下的血塊形成中具有較高的效力。該數(shù)據(jù)說明了與其它抗凝機理相比LMWH的作用更廣泛。在這些條件下，血小板將血塊強度顯著提高了8倍(相對于無血小板纖維蛋白凝塊)。阿昔單抗和羅西非班通過影響血小板對纖維蛋白經(jīng)血小板GPIIb/IIIa受體的收縮力的傳遞，抑制了凝塊強度的升高。亭扎肝素在抑制由TF、Xa或凝血酶介導(dǎo)的血塊形成中顯示了高效力。亞治療劑量的亭扎肝素和亞治療劑量的羅西非班或阿昔單抗的聯(lián)合，在改進(jìn)抗血小板和抗凝劑(凝血由TF、Xa或凝血酶介導(dǎo))效果方面帶來了明顯的協(xié)同作用。這些數(shù)據(jù)為低劑量亭扎肝素與低劑量GPIIb/IIIa拮抗劑在預(yù)防和治療不同血栓栓塞性疾病中的用途提供了支持。
與未分餾肝素(UFH)相比，LMWHs表現(xiàn)出改善的皮下(SC)生物利用度；較低的蛋白結(jié)合；較長的半衰期；抗凝血酶III結(jié)合位點的可變數(shù)量；不同的糖胺聚糖濃度；不同的抗絲氨酸蛋白酶活性(抗-Xa、抗-IIa和抗-Xa/抗-IIa比)；在釋放TPFPI中的不同效力；血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合動力學(xué)的不同水平；及由此產(chǎn)生的不同的血管保護(hù)作用。因此，在最近十年中，在預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞疾病(VTE)中LMWHs代替UFH的趨勢增高。隨機臨床實驗表明以最佳的劑量單獨使用LMWHs至少與uFH同樣有效，且可能比UFH更安全。每天皮下給藥一或兩次的方案不需要監(jiān)控，此便利促使LMWHs應(yīng)用更廣泛。眾所周知，由于制備方法的不同，不同LMWHs在其理化性質(zhì)方面有所不同。這些不同導(dǎo)致了其藥效和藥代動力特性的不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國食品和藥品管理委員會(FDA)認(rèn)可LMWHs作為單獨的藥物，其不可互換使用。
在本文中，短語“治療有效量”旨在包括有效治療哺乳動物血栓形成的所要求保護(hù)化合物的聯(lián)合形式的量?；衔锏穆?lián)合優(yōu)選協(xié)同的聯(lián)合?！皡f(xié)同”，如Chou和Talalay(Adv.Enzyme Regul.2227-55(1984))所述，是當(dāng)聯(lián)合給藥時化合物的作用(此處是抗血栓栓塞作用)大于每種化合物作為單一藥物單獨給藥時作用的加和。總之，協(xié)同作用在一種或多種合用化合物的亞治療劑量時顯示得最清楚。協(xié)同作用可以是與單一組分相比聯(lián)合形式的抗高血壓作用、抗栓塞作用或一些其它非加和的有益作用。
當(dāng)用于本文中描述的化合物時，術(shù)語“聯(lián)合給藥”、“聯(lián)合形式”或“聯(lián)合”指各化合物或組分同時對所治療的哺乳動物給藥。當(dāng)聯(lián)合使用時，每種化合物或組分可以同時給藥，或以任何次序依次給藥或在不同的時間點給藥，以提供所需的治療作用。“亞治療劑量”指當(dāng)給哺乳動物單獨使用時不能給所治療疾病所需的治療作用的各組分的量。
“前藥”作為本文中使用的術(shù)語，用來包括任何共價鍵合的載體，當(dāng)這樣的前藥給哺乳動物對象使用時，其在體內(nèi)釋放本發(fā)明的活性母體藥物。因為已知前藥提高藥物的一些必要的性質(zhì)(如溶解度、生物利用度、制備等)，本發(fā)明的化合物可以以前藥形式給藥。前藥包括本發(fā)明的化合物，其中羥基、氨基或巰基與任何基團(tuán)鍵合，當(dāng)本發(fā)明的前藥給哺乳動物對象使用時，其分別裂解為游離的羥基、游離的氨基或游離的巰基。前藥的實例包括但不限于本發(fā)明化合物的醇和胺官能基的乙酸、甲酸和苯甲酸衍生物。
劑量和制劑GPIIb/IIIa拮抗劑和阿斯匹林或低分子量肝素的聯(lián)合形式，以及TPA和GPIIb/IIIa拮抗劑化合物B的聯(lián)合形式，通過任何手段讓該制劑與其作用位點，即哺乳動物體內(nèi)的GPIIb/IIIa受體接觸，以治療血栓形成。它們通過用于與藥物聯(lián)合使用的任何常規(guī)手段給藥，或者以單個治療劑的形式或者以治療劑的聯(lián)合形式給藥。
適于給藥的組合物的劑型每單位含約1mg至約100mg的活性組分。在這些藥物組合物中，活性組分一般以占此組合物總重量的約0.5-95％的量存在。此活性組分可以以固體劑型的形式口服，如膠囊、片劑和散劑，或者以液體劑型的形式口服，如酏劑、糖漿和混懸劑。其也可以以滅菌液體劑型的形式非腸道給藥。
明膠膠囊含活性組分和粉狀載體，如乳糖、淀粉、纖維素衍生物、硬脂酸鎂、硬脂酸等。類似的稀釋劑可以用來制備壓縮片。片劑和膠囊都可以制備為緩釋產(chǎn)品，以在若干小時的期間內(nèi)提供藥物的連續(xù)釋放。壓縮片可以進(jìn)行糖包衣或膜包衣以掩蓋任何令人不快的味道并保護(hù)該片劑不受空氣影響，或進(jìn)行腸溶包衣以在胃腸道選擇崩解。口服液體劑型可以含有著色劑或矯味劑以增加患者的接受程度。
一般來說，水、適宜的油、鹽水、右旋糖(葡萄糖)水溶液和相關(guān)糖溶液以及二元醇如丙二醇或聚乙二醇是非腸道給藥溶液劑的適宜載體。非腸道給藥用溶液劑優(yōu)選含有活性組分的水溶性鹽、適宜的穩(wěn)定劑和緩沖物質(zhì)(如果需要)?？寡趸瘎┤鐏喠蛩釟溻c、亞硫酸鈉或抗壞血酸，不論單獨或聯(lián)合，都是適宜的穩(wěn)定劑。也可以使用枸櫞酸及其鹽，以及EDTA鈉。此外，非腸道給藥用溶液可以含有防腐劑，如苯扎氯銨、對羥基苯甲酸甲酯或丙酯以及氯丁醇。適宜的藥物載體描述于Remington′s Pharmaceutical Sciences，19版，MackPublishing Company，Easton，PA，1995，該書是本領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)參考書，將其內(nèi)容引入作為參考。
本發(fā)明化合物給藥用藥物劑型可以舉例說明如下膠囊大多數(shù)單位劑型的膠囊可以制備如下向每個標(biāo)準(zhǔn)兩片硬明膠膠囊中添加0.1至100mg的粉狀活性組分、150mg的乳糖、50mg纖維素和6mg硬脂酸鎂。
軟明膠膠囊可以制備活性組分在食用油如豆油、棉籽油或橄欖油中的混合物，并借助容積泵注入明膠中形成軟明膠膠囊形式，其中含0.1至100mg的活性組分。然后，應(yīng)將此膠囊洗滌并干燥。
片劑通過常規(guī)方法可以制備大量的片劑，以便使單位劑型是0.1至100mg活性組分、0.2mg膠態(tài)二氧化硅、5mg硬脂酸鎂、275mg微晶纖維素、11mg淀粉和98.8mg乳糖。可以施用適宜的包衣以增加適口性或延遲吸收。
混懸劑可以制備口服用含水混懸劑，其中每5mL中含0.1至100mg細(xì)分散的活性組分、200mg羧甲基纖維素鈉、5mg苯甲酸鈉、1.0g山梨醇溶液(U.S.P)和0.025mg香蘭素。
注射劑適于注射用的非腸道組合物可以制備如下將0.1至100mg的活性組分在10％(體積)丙二醇和水中攪拌。將此溶液通過常用技術(shù)滅菌。
本發(fā)明的聯(lián)合用化合物可以如此配制，雖然活性組分在單位劑型中混合，但是這些活性組分之間的物理接觸被降低至最小。為了將接觸降低至最小，例如，其中產(chǎn)品是口服給藥的，對一種活性組分可以進(jìn)行腸溶包衣。通過將活性組分進(jìn)行腸溶包衣，不僅可能將混合的活性組分之間的接觸降至最小，還可能控制這些組分之一在胃腸道中的釋放，以便這些組分之一不在胃中釋放，而是在腸中釋放。本發(fā)明的另一個實施方案，其中混合的化合物需要口服給藥，活性組分之一是用持續(xù)釋放物質(zhì)包衣，其在整個胃腸道都起持續(xù)釋放作用，且也能將混合的活性組分之間的物理接觸降至最小。此外，緩釋組分也可以再進(jìn)行腸溶包衣，以便此組分的釋放只在腸道中發(fā)生。另一項研究將包括聯(lián)合的化合物的制劑，其中一種化合物用持續(xù)釋放和/或腸溶釋放聚合物包衣，而另一種化合物也用聚合物，如低粘度羥丙甲基纖維素或本領(lǐng)域已知的其它適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)進(jìn)行包衣，以便進(jìn)一步分隔活性組分。聚合物包衣用來形成防止與其它組分相互作用的附加的屏障。
其中一種活性組分是腸溶包衣的本發(fā)明的聯(lián)合產(chǎn)品的劑型，可以是片劑形式，即腸溶包衣化合物和其它活性組分一起混合并再壓制為片劑，或?qū)⒛c溶包衣組分壓制為片劑的一層，而另一種活性組分壓制為另一層。任選地為了進(jìn)一步分隔這兩層，可以存在一層或多層安慰劑層，以便安慰劑層在活性組分層之間。此外，本發(fā)明的劑型可以是膠囊形式，其中一種活性組分壓制為片劑，或者是多個微片、顆粒、微粒或糖芯，其再進(jìn)行腸溶包衣。再將這些腸溶包衣的微片、顆粒、微?；蛱切局糜谀z囊中或與其它活性組分顆粒一起壓制為膠囊。
這些以及其它將聯(lián)合給藥的化合物之間接觸降低至最小的方式，不論以單一劑型給藥或通過相同的途徑以分離的形式同時或并行給藥，基于本說明書，對本領(lǐng)域技術(shù)人員來說是顯而易見的。
聯(lián)合治療本發(fā)明的各治療化合物可以獨立地在任何如上所述的劑型中，并還可以以如上所述的各種方式給藥。例如，這些化合物可以以聯(lián)合產(chǎn)品的形式一起配制為單一劑量單位(即結(jié)合在一起為膠囊、片劑、散劑或液體等)?；蛘?，當(dāng)不一起配制為單一劑量單位時，單一GPIIb/IIIa拮抗劑可以在使用阿斯匹林、低分子量肝素或TPA的同時，或者按照任何順序依次給藥。當(dāng)不同時給藥時，優(yōu)選這些化合物分開給藥的時間間隔小于約1小時。
優(yōu)選本文中的治療聯(lián)合形式的給藥途徑是通過皮下注射。雖然一般優(yōu)選化合物通過相同的途徑給藥，但是不必為此而勉強。例如，當(dāng)GPIIb/IIIa拮抗劑和阿斯匹林以治療聯(lián)合形式給藥時，可以優(yōu)選該拮抗劑靜脈內(nèi)給藥而阿斯匹林口服給藥。
正如本領(lǐng)域醫(yī)師所知，本發(fā)明的聯(lián)合治療的劑量可以根據(jù)不同因素變化，如特定試劑的藥代動力學(xué)特性及其給藥方式和途徑，接受治療者的年齡、健康狀況和體重，癥狀的性質(zhì)和程度，同時治療的種類，治療的頻率及所需的作用，如上所述。
GPIIb/IIIa拮抗劑和阿斯匹林聯(lián)合形式、GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素的聯(lián)合形式或TPA化合物B的聯(lián)合形式的適當(dāng)劑量，由本領(lǐng)域熟練的醫(yī)師根據(jù)本發(fā)明公開的內(nèi)容可容易地確定。作為一般原則，典型的每日劑量可以是每種組分約0.01mg至約1g。作為一般原則，當(dāng)這些化合物聯(lián)合給藥時，就聯(lián)合形式的協(xié)同作用而言，為了治療血栓形成，相對于該組分以單一制劑的形式單獨給藥時的常用劑量來說，各組分的劑量可以降低約70-80％。
顯然，根據(jù)上述教導(dǎo)，本發(fā)明的多種改進(jìn)和變化是可能的。因此，可以理解在后面的權(quán)利要求書的范圍內(nèi)，本發(fā)明可以以不同于本文中特別描述的方式實施。
實施例通過下列實施例可以進(jìn)一步理解本發(fā)明。在下列旨在舉例而非限制性的描述和實施方案中，本發(fā)明的其它特征對本領(lǐng)域技術(shù)人員來說會變得顯而易見。在所有的實施例中，生理鹽水(0.9％(重量)氯化鈉)是載體。
實施例1阿斯匹林和GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合形式用氯胺酮(50mg/kg，肌肉內(nèi))和賽拉嗪(10mg/kg，肌肉內(nèi))麻醉兔子，然后手術(shù)進(jìn)行動脈和靜脈插管。將電磁流探針置于剝離的頸動脈的片段上，以監(jiān)測血流。用外部不銹鋼雙極電極以4mA電流對頸動脈進(jìn)行3分鐘電刺激，誘發(fā)血栓形成。在90分鐘內(nèi)連續(xù)檢測頸動脈血流以監(jiān)測血栓閉塞。在對頸動脈進(jìn)行電刺激前1小時靜脈內(nèi)輸注被測試劑，并連續(xù)輸液90分鐘。
如附圖3所示，電刺激后，誘發(fā)了血栓形成，而在生理鹽水載體處理的動物中頸動脈血流逐漸減小。在刺激約40分鐘后，此動脈完全閉塞而血流為零。以0.1mg/kg/小時靜脈內(nèi)施用的阿斯匹林(在生理鹽水中的濃度是0.167mg/ml)或以0.03mg/kg/小時靜脈內(nèi)施用的化合物(A)(GPIIb/IIIa拮抗劑)(在生理鹽水中濃度為0.005mg/ml)不能防止此動脈的閉塞；并且在大約與載體處理動物相同的時間，這些動物的血流降低為0。令人驚奇的是，以0.03mg/kg/小時靜脈內(nèi)施用化合物(A)與以1mg/kg/小時靜脈內(nèi)施用阿斯匹林聯(lián)合，防止了該動脈的閉塞并將血流維持在對照水平的60-70％，時間超過90分鐘。這些結(jié)果表明化合物(A)和阿斯匹林以其亞治療劑量的聯(lián)合形式在動脈血栓形成的兔模型中意外地產(chǎn)生了顯著的抗血栓形成作用。
實施例2達(dá)肝素(片段化蛋白)和GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合形式在此研究中使用與實施例1所述相同的實驗方案。如附圖4所示，在電刺激后，誘發(fā)了血栓形成，而在生理鹽水載體處理的動物中頸動脈血流逐漸降低。在刺激后約40分鐘，此動脈完全閉塞而血流是零。以60U/kg/小時靜脈內(nèi)施用達(dá)肝素(在生理鹽水中的濃度為10U/ml)對增加血流不是非常有效。以0.03mg/kg/小時靜脈內(nèi)施用化合物(A)(在生理鹽水中的濃度為0.005mg/ml)無效并且在這些動物中在大約與生理鹽水載體處理動物相同的時間內(nèi)血流降低為0。令人驚奇的是，以0.03mg/kg/小時靜脈內(nèi)使用的化合物(A)與以60U/kg/小時靜脈內(nèi)施用達(dá)肝素(片段化蛋白)聯(lián)合，防止了該動脈的閉塞并將血流維持在對照水平的60-70％，時間超過90分鐘。這些結(jié)果表明化合物(A)和達(dá)肝素(片段化蛋白)以其亞治療劑量的聯(lián)合形式在動脈血栓形成的兔模型中意外地產(chǎn)生了顯著的抗血栓形成作用。
實施例3
組織纖溶酶原激活物和GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合形式在用氯胺酮(110mg/kg肌肉內(nèi))和賽拉嗪(10mg/kg肌肉內(nèi))麻醉的大鼠中進(jìn)行實驗。方案類似于上述實施例1所述的兔方案，不同的是式(B)化合物的游離酸
或者西拉非班的游離酸和/或TPA在血塊形成后5分鐘給藥。檢測的參數(shù)為再灌注時間、開放時間和再閉塞的幾率。所用TPA、西拉非班和化合物的劑量分別為1、0.3和0.3mg/kg靜脈內(nèi)給藥。在此研究中使用的西拉非班和化合物B的劑量在預(yù)防此大鼠模型中的血栓形成方面是等效的。
如下表1所示，化合物B和TPA的聯(lián)合形式比西拉非班和TPA的聯(lián)合形式產(chǎn)生了意外好的溶栓作用。此結(jié)果表明化合物B是一種有前途的可利用的輔劑，其加速TPA或其它溶栓試劑誘發(fā)的血栓溶解。此外，此結(jié)果還表明，較西拉非班而言，化合物B對亞治療劑量的TPA誘發(fā)的溶栓作用產(chǎn)生了更好的提高。
*p＜0.05，與TPA比較**p＜0.05，與西拉非班+TPA相比表1實施例4計算機化的凝血彈性描記法(附圖5)
在37℃，在振蕩的塑料圓柱體比色杯(“杯”)和同軸向懸浮的靜止活塞(“栓”)中監(jiān)控血塊形成，其表面之間具有1mm的清除率，監(jiān)控使用計算機化凝血彈性描記法(CTEG Model 3000，Haemoscope，Skokie，IL)。每4.5秒將此杯在兩個方向振蕩4°45′(1/12弧度)，其具有1秒的中間循環(huán)靜止期；結(jié)果是頻率為0.1Hz和最大剪切率為0.1每秒。由作為扭力傳感器的扭轉(zhuǎn)線懸浮該栓。血塊形成時，纖維蛋白小纖維機械連接此杯和栓，而此杯的旋轉(zhuǎn)(傳送給此活栓)用IBM-兼容個人電腦和規(guī)定的軟件(Haemoscope Corp.，Skokie，IL)聯(lián)機顯示。作為時間的函數(shù)繪制活栓的扭力(相對于杯的振蕩)曲線。TEG描記法上的振幅是此血塊硬度的尺度；血塊達(dá)到的峰強度或剪切彈性模塊G是血塊硬度的函數(shù)，并可以由TEG描記法的最大振幅(MA)計算。
由TEG描記法(附圖5)檢測下列參數(shù)·R，反應(yīng)時間(膠凝時間)表示三維纖維蛋白凝膠網(wǎng)(振幅＝2mm的可檢測硬度)建立前的潛伏期。
·最大振幅(MA，單位mm)是該血塊表現(xiàn)出的峰硬度。
·剪切彈性模塊或血塊強度(G，達(dá)因/平方厘米)定義如下對于計算機化的TEG，G＝(5000*MA)/(96-MA)。采血按照經(jīng)William Beaumont醫(yī)院的人類調(diào)查委員會批準(zhǔn)的方案，從同意的自愿者中采血。用兩種-注射器方法，通過21號蝶形針采血并棄去開始的3ml血。將全血(WB)收集到硅化處理的Vacutainer管(Becton Dickinson，Rutherford，NJ)中，其中含3.8％枸櫞酸三鈉，維持枸櫞酸鹽與全血的比例為1∶9(v/v)。在采血的3小時內(nèi)進(jìn)行TEG。
實施例5血小板對凝塊強度的貢獻(xiàn)為了評價TF改變對峰值的作用，在加入或不加入TF的WB和PRP的成對樣品中檢測血塊強度(G)。為了報告活化的血小板對纖維蛋白血塊的彈性模塊的貢獻(xiàn)，通過用PPP系列稀釋PRP來檢測血小板數(shù)量的影響。在進(jìn)行TEG前檢測每個稀釋度的血小板計數(shù)。以漸增的濃度(0、0.625、1.25、2.5、5和10μM)進(jìn)行組織因子激發(fā)的TEG，其中DMSO加入到TEG杯中，以便在每個TEG樣本中最終DMSO的濃度為0.3％(v/v)。GPIIb/IIIa對血塊強度的阻斷作用通過將漸增濃度的c7E3 Fab(Abciximab，Centocor，Malvern，PA)、環(huán)肽、擬肽和非肽GPIIb/IIIa拮抗劑(DuPont，Wilmington，DE)和不同的LMWH加入到TEG杯中，同時加入的有二氯化鈣和TF。通過從低血小板血漿(PPP)樣本MA(PPP)中減去MA來計算血栓彈性描記法最大振幅(MA)的血小板MA(PLT)，MA(PPP)在一個凝血彈性描記法孔中確定，在第二個凝血彈性描記法孔中同時進(jìn)行全血MA(WB)測定。
實施例6血小板凝集激動劑誘發(fā)的血小板凝集以PRP(血小板計數(shù)2×105/μL)的透光性的變化百分率檢測。為了研究LMWH & GPIIb/IIIa拮抗劑對血小板凝集的作用，在加入0.5IU/ml凝血酶5分鐘后，向PRP中加入漸增的濃度。凝集反應(yīng)檢測為凝血酶誘發(fā)的透光性增加的最大反應(yīng)，用PPP確立100％透光性。
實施例7在人全血中用凝血彈性描記法檢測不同的LMWHs在抑制不同的刺激物誘發(fā)的血塊形成中的對比效果血塊凝縮的介體平均值(IC50[μg/mL])±SEM
數(shù)據(jù)表示平均值+SEM n＝3.4；--＝無活性；ND＝無數(shù)據(jù)*p＜0.01，與依諾肝素或夫拉肝素(fraxiparin)比較表2在人全血中用凝血彈性描記法檢測不同的LMWHs在抑制不同的刺激物誘發(fā)的血塊形成中的對比效果GPIIb/IIIa拮抗劑的協(xié)同作用
表3用凝血彈性描記法檢測LMWH和GPIIb/IIIa拮抗劑羅西非班對凝血酶引起的人血血塊凝縮的協(xié)同作用
表權(quán)利要求
1.治療選自如下病癥的方法急性冠狀缺血綜合征、血栓癥、血栓栓塞、血栓閉塞和再閉塞、再狹窄、短暫局部缺血發(fā)作和首次或復(fù)發(fā)的栓塞性中風(fēng)，該方法包括給需要此治療的哺乳動物施用亞治療劑量的低分子量肝素和亞治療劑量的血小板GPIIb/IIIa拮抗劑。
2.權(quán)利要求1的方法，其中血小板GPIIb/IIIa拮抗劑是羅西非班。
3.權(quán)利要求1的方法，其中低分子量肝素是亭扎肝素。
4.權(quán)利要求1的方法，其中給藥是皮下給藥。
5.藥物組合物，其中含有血小板GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素以及藥用載體。
6.權(quán)利要求5的藥物組合物，其中血小板GPIIb/IIIa拮抗劑是羅西非班。
7.權(quán)利要求5的藥物組合物，其中低分子量肝素是亭扎肝素。
8.試劑盒，其中包括皮下注射用血小板GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素。
9.治療哺乳動物血栓癥的方法，該方法包括對所述哺乳動物施用(i)亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑和(ii)阿斯匹林的聯(lián)合形式或者亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑(i)和(iii)低分子量肝素的聯(lián)合形式，所述(i)GPIIb/IIIa拮抗劑選自阿昔單抗、依非巴替、替羅非班、阿米非班、樂達(dá)非班、西拉非班、奧泊非班、塞羅非班、式(A)化合物 和式(B)化合物 所述(iii)低分子量肝素選自亭扎肝素、舍托肝素、帕肝素、那屈肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素、瑞肝素和達(dá)肝素。
10.權(quán)利要求9的方法，其中(i)和(ii)或(iii)的聯(lián)合形式提供協(xié)同作用。
11.權(quán)利要求9的方法，其中給藥的聯(lián)合形式是GPIIb/IIIa拮抗劑和低分子量肝素的聯(lián)合形式。
12.權(quán)利要求11的方法，其中GPIIb/IIIa拮抗劑以亞治療劑量使用。
13.權(quán)利要求11的方法，其中GPIIb/IIIa拮抗劑是化合物A或化合物B。
14.權(quán)利要求11的方法，其中低分子量肝素是達(dá)肝素(片段化蛋白)。
15.權(quán)利要求11的方法，其中GPIIb/IIIa拮抗劑是化合物A或化合物B，而低分子量肝素是達(dá)肝素(片段化蛋白)。
16.如下聯(lián)合方式制備治療血栓形成的藥物的用途(i)亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑和(ii)阿斯匹林的聯(lián)合形式或者亞治療劑量的GPIIb/IIIa拮抗劑(i)和(iii)低分子量肝素的聯(lián)合形式，所述(i)GPIIb/IIIa拮抗劑選自阿昔單抗、依非巴替、替羅非班、拉米非班、樂達(dá)非班、西拉非班、奧泊非班、塞羅非班、式(A)化合物 和式(B)化合物 所述(iii)低分子量肝素選自亭扎肝素、舍托肝素、帕肝素、那屈肝素、阿地肝素、依諾肝素、瑞肝素和達(dá)肝素。
17.治療哺乳動物血栓形成的方法，包括給所述哺乳動物施用(i)組織纖溶酶原激活物和(ii)下式的化合物
全文摘要
本發(fā)明涉及用于治療、預(yù)防和緩解血栓栓塞疾病危險的組合治療方法,該方法包括施用低分子量肝素(如亭扎肝素)和血小板GPIIb/IIIa拮抗劑(如羅西非班)。
文檔編號A61K31/616GK1378472SQ00807319
公開日2002年11月6日 申請日期2000年3月10日 優(yōu)先權(quán)日1999年3月11日
發(fā)明者P·C·王, S·A·穆薩 申請人:杜邦藥品公司