本發(fā)明涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，特別是涉及一種剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩預(yù)測方法。

背景技術(shù)：

世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國在2007年至2008年間剖宮產(chǎn)率高達46.2％，不少地區(qū)甚至超過60％，中國已成為全世界剖宮產(chǎn)率最高的國家之一。以剖宮產(chǎn)史為指征的剖宮產(chǎn)占到了前三位的原因。美國等國家已上升為第一位原因。伴隨“全面兩孩”政策的開放，剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)問題及相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)已成為我國社會及醫(yī)療界關(guān)注的焦點。

1916年，Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的說法。1980年，上述觀點被打破，美國提出剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的概念，此后開展了大量的關(guān)于剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩(VBAC)的研究。綜合分析國內(nèi)外文獻報道，VBAC有如下益處：減少母體病率，如產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎等；減少新生兒濕肺；降低醫(yī)療費用；減少遠期并發(fā)癥。但VBAC會增加母兒不良圍產(chǎn)結(jié)局性的危險性，如子宮破裂發(fā)生率及因此導(dǎo)致的子宮切除率、孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率的增加。在提倡自然陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率的同時，需重視預(yù)防VBAC并發(fā)癥的發(fā)生，避免盲目陰道試產(chǎn)或高比例剖宮產(chǎn)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

目前，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實選擇合適的孕婦試行VBAC利大于弊。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)在2010年的研討會上討論了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局，最后達成共識：陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑，號召醫(yī)療機構(gòu)提供瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)。

隨著醫(yī)療條件的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)日益提高、護理技術(shù)日趨完善，子宮切口的愈合程度越發(fā)改善，越來越多的剖宮產(chǎn)后孕婦再次分娩時選擇陰道試產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩時并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，患者一般預(yù)后較差、經(jīng)濟負擔較重。為提高VBAC成功率，目前國內(nèi)外已有大量研究分析VBAC成功的影響因素，國外亦有不少學(xué)者推出一系列預(yù)測VBAC風(fēng)險的公式，但這些公式或由于涉及種族、醫(yī)療水平和胎兒性別等因素，并不完全適合我國國情。迄今止，國內(nèi)缺尚乏相關(guān)領(lǐng)域的大樣本資料研究。

為提高VBAC成功率，目前國內(nèi)外已有大量研究分析VBAC成功的影響因素，綜合概括如下：利于VBAC成功的因素為：有陰道分娩史、自然臨產(chǎn)、年齡<35歲、非巨大胎兒、非肥胖孕婦、前次剖宮產(chǎn)不是由于難產(chǎn)所致等。影響成功的因素：剖宮產(chǎn)是由于難產(chǎn)所致、本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥、胎兒體重大于第90百分位數(shù)、引產(chǎn)、高齡、妊娠間隔時間短等。基于此，目前國外關(guān)于剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)指南推薦已出臺。如，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)、加拿大、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會及昆士蘭指南等。而國內(nèi)關(guān)于VBAC推薦指南尚未達成共識。

目前已有許多研究者通過搜集前瞻性及回顧性臨床相關(guān)資料構(gòu)建VBAC臨產(chǎn)前預(yù)測模型。如Grobman預(yù)測模型，Grobman等于2007年提出應(yīng)用于孕早期首次產(chǎn)檢時為臨床醫(yī)師及孕婦盡早共同制定個性化分娩計劃，該模型的研究包括個人基本信息、既往孕產(chǎn)史、既往疾病史相關(guān)因素，是目前臨床應(yīng)用相對其他預(yù)測模型較廣泛，但因其在分娩孕周上僅納入足月分娩孕婦，使其應(yīng)用人群受限，且未納入孕晚期變化資料(如妊娠合并在、并發(fā)癥及預(yù)計胎兒體質(zhì)量等)，使其預(yù)測性能較低。國外圍產(chǎn)期預(yù)測模型主要有Schoore預(yù)測模型、Hashima預(yù)測模型和Smith預(yù)測模型等。其中，Schoorel預(yù)測模型通過多中心回顧性納入515例一次剖宮產(chǎn)后單胎頭位足月陰道試產(chǎn)的孕婦建立預(yù)測模型，其樣本量少，且孕周僅限于足月孕婦。而Smith預(yù)測模型僅納入孕周≥40周的單胎頭位孕婦，故該預(yù)測模型的使用范圍較??；該模型及Hashima預(yù)測模型中均納入了胎兒性別作為評估指標，而在國內(nèi)在分娩前告知胎兒性別屬違反醫(yī)療法規(guī)行為，故不適合我國國情，且其他相關(guān)文獻并未涉及胎兒性別的研究，其在預(yù)測VBAC結(jié)局的應(yīng)用價值有待考證。以上模型均主要根據(jù)歐洲孕婦特征進行分析建立，具有地域局限性，且因醫(yī)療水平不同的影響，在中國開展應(yīng)用推廣價值較小。

國內(nèi)在VBAC預(yù)測模型研究領(lǐng)域較貧乏。國內(nèi)主要有王紅菊等通過回顧性納入181例孕婦，將孕婦分為陰道自然分娩、陰道助產(chǎn)及陰道試產(chǎn)失敗3組。采集孕婦相關(guān)資料后，分別針對3組建立3個不同的Bayes方程式評估剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局。該模型樣本量較小，計算校對繁瑣，不利于在臨床工作中應(yīng)用。

技術(shù)實現(xiàn)要素：

有鑒于此，本發(fā)明的目的是提供一種剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩預(yù)測方法，建立適合我國國情、安全、可行的VBAC臨產(chǎn)前預(yù)測評分模型，為我國剖宮產(chǎn)后疤痕子宮孕婦提供臨產(chǎn)前分娩方式選擇依據(jù)，以提高VBAC質(zhì)量和安全性、改善母兒結(jié)局。

本發(fā)明采用以下方案實現(xiàn)：一種剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩預(yù)測方法，包括以下步驟：

步驟S1：采集大量剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)；

步驟S2：對比分析臨床資料數(shù)據(jù)中兩組孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)，單因素分析的計量資料比較用t或t’檢驗，計數(shù)資料比較采用X²檢驗，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析，剔除無意義因素，篩選出剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的獨立影響因素，并計算出各影響因素優(yōu)勢比OR；

具體檢驗方法如下：

t檢驗：

t’檢驗：

X²檢驗：X²＝n(ad-bc)^2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

注：為樣本平均數(shù)，n為樣本量，S²為樣本方差，a、b、c、d為四格表實際頻數(shù)；

步驟S3：將各個獨立影響因素參照凌蘿達頭位分娩評分法、國際妊娠期生理指標正常值范圍，并根據(jù)疤痕子宮臨床特征、妊娠期生理變化、國內(nèi)外研究結(jié)果及國外VBAC指南劃分等級與類別；將各個獨立影響因素在等級和類別劃分基礎(chǔ)上，結(jié)合Logistic回歸分析所得優(yōu)勢比OR進行賦分；將已劃分好等級或類別的獨立影響因素及其相對應(yīng)分值生成一預(yù)測評分表，即建立剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩臨產(chǎn)前預(yù)測評分表；

步驟S4：根據(jù)所述預(yù)測評分表，將所收集的每例孕產(chǎn)婦的獨立影響因素進行賦分，計算出總分值，將所有孕產(chǎn)婦總分值繪制成受試者工作特征曲線，即ROC曲線，得出最佳臨界分值，即截斷點，該截斷點即為判斷孕婦能否經(jīng)陰道分娩的臨界分值。

進一步地，所述步驟S1中，采集到的剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)為近1000例。

進一步地，所述步驟S1與步驟S2中，所述臨床資料數(shù)據(jù)包括孕婦年齡、孕前及產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)BMI、生活居住地、文化程度、職業(yè)、生育史、前次剖宮產(chǎn)情況、妊娠合并癥或并發(fā)癥、子宮疤痕厚度、骨盆測量情況、腹圍、宮高、分娩孕周、預(yù)計胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程情況，其中前次剖宮產(chǎn)情況包括剖宮產(chǎn)指針、手術(shù)時間、切口愈合情況。

進一步地，所述步驟S3中，劃分等級與類別具體如下：年齡劃分為：小于35歲與大于等于35歲；兩次分娩間隔時間劃分為：2年至4年、小于2年或大于四年；坐骨結(jié)節(jié)間徑劃分為：大于9.0cm、8.0cm至9.0cm、7.5cm、7.0cm、小于7.0cm；分娩前BMI劃分為：小于30Kg/m2、大于等于30Kg/m2且小于50Kg/m2、大于等于50Kg/m2；分娩孕周劃分為：小于34周、大于等于34周且小于37周、37周至40周、大于等于41周；胎兒體質(zhì)量劃分為：小于1750g、2000±250g、2500±250g、3000±250g、3500±250g、4000±250g、大于4250g。

進一步地，針對所述步驟S4中的預(yù)測評分表，以截斷點為界，將所采集的孕產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)成功者分為兩組，對比分析兩組妊娠結(jié)局情況，用以證實該預(yù)測評分表的安全性及可行性。

在本發(fā)明中，對剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦分娩發(fā)動前，參照該預(yù)測評分表中每個獨立影響因素逐一進行賦分，計算出總分值，對評分大于等于該預(yù)測評分表截斷值者，可考慮建議經(jīng)陰道分娩。

與現(xiàn)有技術(shù)相比，本發(fā)明具有以下優(yōu)點：

1.通過足夠樣本量、涵蓋較全面的臨床資料數(shù)據(jù)，分析得出剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的獨立影響因素，并計算出OR值。

2.將以上獨立影響因素進行等級劃分或類別劃分，并根據(jù)OR值進行各等級或類別賦分。

3.制作包含已劃分好等級或類別的獨立影響因素及其相對應(yīng)分值的評分表，即建立剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩臨產(chǎn)前預(yù)測評分表。

4.采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)找出該預(yù)測評分表最佳臨界分值。

目前，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實選擇合適的孕婦試行VBAC利大于弊。但有剖宮產(chǎn)史孕婦對分娩方式常常難以選擇，希望從醫(yī)生那里獲得指導(dǎo)，因此，對有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠時，依據(jù)其臨床檢查進行臨產(chǎn)前預(yù)測，能使孕婦在分娩發(fā)動前就樹立陰道分娩的信心，同時，由于患者充分知情也能減少醫(yī)療糾紛。從而提高VBAC質(zhì)量和安全性、改善母兒結(jié)局。

附圖說明

圖1是本發(fā)明的方法流程示意框圖。

圖2是本發(fā)明的剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩臨產(chǎn)前預(yù)測評分表。

具體實施方式

下面結(jié)合附圖及實施例對本發(fā)明做進一步說明。

本實施例提供一種剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩預(yù)測方法，如圖1所示，包括以下步驟：

步驟S1：采集大量剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)；

步驟S2：對比分析臨床資料數(shù)據(jù)中兩組孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)，單因素分析的計量資料比較用t或t’檢驗，計數(shù)資料比較采用X²檢驗，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析，剔除無意義因素，篩選出剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的獨立影響因素，并計算出各影響因素優(yōu)勢比OR；

具體檢驗方法如下：

t檢驗：

t’檢驗：

X²檢驗：X²＝n(ad-bc)^2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

注：為樣本平均數(shù)，n為樣本量，S²為樣本方差，a、b、c、d為四格表實際頻數(shù)；

步驟S3：將各個獨立影響因素參照凌蘿達頭位分娩評分法、國際妊娠期生理指標正常值范圍，并根據(jù)疤痕子宮臨床特征、妊娠期生理變化、國內(nèi)外研究結(jié)果及國外VBAC指南劃分等級與類別；將各個獨立影響因素在等級和類別劃分基礎(chǔ)上，結(jié)合Logistic回歸分析所得優(yōu)勢比OR進行賦分；將已劃分好等級或類別的獨立影響因素及其相對應(yīng)分值生成一預(yù)測評分表，即建立剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩臨產(chǎn)前預(yù)測評分表，如圖2所示；

步驟S4：根據(jù)所述預(yù)測評分表，將所收集的每例孕產(chǎn)婦的獨立影響因素進行賦分，計算出總分值，將所有孕產(chǎn)婦總分值繪制成受試者工作特征曲線，即ROC曲線，得出最佳臨界分值，即截斷點，該截斷點即為判斷孕婦能否經(jīng)陰道分娩的臨界分值。

在本實施例中，所述步驟S1中，采集到的剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的臨床資料數(shù)據(jù)為近1000例。

在本實施例中，所述步驟S1與步驟S2中，所述臨床資料數(shù)據(jù)包括孕婦年齡、孕前及產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)BMI、生活居住地、文化程度、職業(yè)、生育史、前次剖宮產(chǎn)情況、妊娠合并癥或并發(fā)癥、子宮疤痕厚度、骨盆測量情況、腹圍、宮高、分娩孕周、預(yù)計胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程情況，其中前次剖宮產(chǎn)情況包括剖宮產(chǎn)指針、手術(shù)時間、切口愈合情況。

在本實施例中，所述步驟S3中，劃分等級與類別具體如下：年齡劃分為：小于35歲與大于等于35歲；兩次分娩間隔時間劃分為：2年至4年、小于2年或大于四年；坐骨結(jié)節(jié)間徑劃分為：大于9.0cm、8.0cm至9.0cm、7.5cm、7.0cm、小于7.0cm；分娩前BMI劃分為：小于30Kg/m2、大于等于30Kg/m2且小于50Kg/m2、大于等于50Kg/m2；分娩孕周劃分為：小于34周、大于等于34周且小于37周、37周至40周、大于等于41周；胎兒體質(zhì)量劃分為：小于1750g、2000±250g、2500±250g、3000±250g、3500±250g、4000±250g、大于4250；等等。

在本實施例中，針對所述步驟S4中的預(yù)測評分表，以截斷點為界，將所采集的孕產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)成功者分為兩組，對比分析兩組妊娠結(jié)局情況，用以證實該預(yù)測評分表的安全性及可行性。

在本實施例中，對剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦分娩發(fā)動前，參照該預(yù)測評分表中每個獨立影響因素逐一進行賦分，計算出總分值，對評分大于等于該預(yù)測評分表截斷值者，可考慮建議經(jīng)陰道分娩。

本發(fā)明通過對較大樣本量的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)孕婦臨床資料進行分析，研究其試產(chǎn)成功的影響因素，并建立適合我國國情、安全、可行的VBAC臨產(chǎn)前預(yù)測評分模型，為我國剖宮產(chǎn)后疤痕子宮孕婦提供臨產(chǎn)前分娩方式選擇依據(jù)，以提高VBAC質(zhì)量和安全性、改善母兒結(jié)局。

以上所述僅為本發(fā)明的較佳實施例，凡依本發(fā)明申請專利范圍所做的均等變化與修飾，皆應(yīng)屬本發(fā)明的涵蓋范圍。