本發(fā)明涉及早期重癥急性胰腺炎的治療，具體涉及呋塞米聯(lián)合地塞米松在治療早期重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用。
背景技術(shù)：
：急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是胰酶在胰腺中被激活后引起胰腺自身消化所產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)，臨床可分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)和重癥急性胰腺炎(severacutepancreatitis，SAP)。其中，重癥急性胰腺炎發(fā)病因素多元，并發(fā)癥繁多，病情危重，胰腺出血壞死，病死率極高。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組2000年擬定的《重癥急性胰腺炎診治草案》將SAP全病程分為3期：(1)急性反應(yīng)期，自發(fā)病至2周，?？捎行菘?、呼吸衰弱、腎功能衰竭及腦病等主要并發(fā)癥；(2)全身感染期，2周至2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)；(3)殘余感染期，時(shí)間為2～3個(gè)月及以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性反應(yīng)期(即早期)以全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)并發(fā)多器官功能障礙(MODS)為特點(diǎn)構(gòu)成了SAP病人死亡的第一個(gè)高峰時(shí)期。SAP急性反應(yīng)期的血流動力學(xué)的改變出現(xiàn)在胰腺微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常之后，機(jī)體處于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)狀態(tài)，大量體液喪失于“第三間隙”(thirdspacing)，而血容量明顯降低，有效循環(huán)容量急劇下降。目前一致認(rèn)為，血流動力學(xué)變化是本期重要的病理生理改變，早期液體復(fù)蘇是其首要的治療環(huán)節(jié)。液體復(fù)蘇主要防止水、電解質(zhì)的平衡紊亂，在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，腸功能恢復(fù)前可采取腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)后就要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)需采用鼻空腸管灌注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度。然而，急性胰腺炎時(shí)，由于血管通透性增加和膠體滲透壓下降均會引起細(xì)胞外液滲透到胰周間隙、腹膜后、腹膜腔、胸膜腔，導(dǎo)致循環(huán)血容量的大量丟失，而實(shí)施過量的液體復(fù)蘇，并不能改善病人的預(yù)后，反而會加重病人的病情。基于上述原因，優(yōu)化輸液成分，調(diào)整輸液的速度及輸液量，達(dá)到負(fù)水平衡是有效治療SAP的一個(gè)改進(jìn)方向。技術(shù)實(shí)現(xiàn)要素：有鑒于此，本發(fā)明提供了呋塞米聯(lián)合地塞米松在治療早期重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用。通過呋塞米聯(lián)合地塞米松結(jié)合早期空腸灌注有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和早期死亡率，實(shí)現(xiàn)了病情的平穩(wěn)過渡，為深入治療提供了有效保障。本發(fā)明采取的技術(shù)方案如下：呋塞米和地塞米松在制備治療早期重癥急性胰腺炎的聯(lián)合用藥物中的應(yīng)用，聯(lián)合用藥物用于液體復(fù)蘇；所述聯(lián)合用藥物中呋塞米的給藥劑量為20～40mg/次，地塞米松給藥劑量10～20mg/次，每日給藥1～2次。進(jìn)一步，所述液體復(fù)蘇為控制性液體復(fù)蘇。進(jìn)一步，在聯(lián)合用藥物給藥前，先按3:1(v/v)的晶膠比(晶體液：膠體液)給予液體復(fù)蘇，并使平均動脈壓達(dá)到60～90mmHg。進(jìn)一步，所述晶體液為平衡液，所述膠體液為人的血漿。進(jìn)一步，所述平衡液為復(fù)方氯化鈉注射液。進(jìn)一步，液體復(fù)蘇后給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持采取鼻空腸管灌注實(shí)施。進(jìn)一步，所述鼻空腸管灌注先灌注500mL生理鹽水，次日及以后每天灌注稀釋一倍的整纖維蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液1000mL。需要說明的是，本發(fā)明所述的重癥急性胰腺炎早期是指急性反應(yīng)期。本發(fā)明所用整纖維蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液(即能全力)由紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)。本發(fā)明的有益效果在于：在液體復(fù)蘇中，通過呋塞米聯(lián)合地塞米松并配合天然血漿(人的血漿)的應(yīng)用，既達(dá)到了液體平衡，補(bǔ)充了腸外營養(yǎng)，又減少了毛細(xì)血管的滲漏，減輕了腹內(nèi)高壓；液體復(fù)蘇后配合腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻空腸管進(jìn)行早期腸灌注，既促進(jìn)腸蠕動，又能維持腸粘膜營養(yǎng)底物，確保了人體最大的淋巴庫的穩(wěn)定，減少其萎縮及細(xì)菌易位，排氣排便，減輕腹脹；另外，本發(fā)明還明顯減少靜脈用藥及液體量，減少了并發(fā)癥。本發(fā)明通過把控過度的炎癥反應(yīng)，減輕病人呼吸窘迫、組織水腫，保護(hù)器官，降低并發(fā)癥及死亡，提高了救治的成功率，為降低重癥急性胰腺炎早期的過度炎癥反應(yīng)，減少組織的滲出，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境提供了一個(gè)良好的治療選擇。具體實(shí)施方式下面以臨床試驗(yàn)為例，對本發(fā)明進(jìn)行詳細(xì)闡述。1、病人選擇條件：⑴依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組(2006年中華醫(yī)學(xué)會第十一屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會)重癥急性胰腺炎診治指南；⑵排除SAP發(fā)病前患心肺腎功能不全或影響心肺腎功能不全的全身疾病者；⑶排除膽道梗阻性胰腺炎患者；⑷排除孕期高脂性胰腺炎患者；⑸選擇無精神障礙者；⑹需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。2、具體操作方式：共選取24名患者，所有患者先按常規(guī)方法進(jìn)行禁食和抑酸治療，然后進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，即先按晶膠比3:1的比例靜注復(fù)方氯化鈉液和天然血漿(人的血漿)，以使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，待平均動脈壓達(dá)到60～90mmHg后，即可靜注呋塞米和地塞米松，呋塞米使用劑量20mg/次，地塞米松使用劑量10mg/次，每日1～2次。視患者病情，呋塞米可增加劑量至40mg/次，地塞米松可增加至20mg/次。調(diào)整輸液速度及量，盡早達(dá)負(fù)水平衡。當(dāng)日血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，立即進(jìn)行鼻空腸管灌注，持續(xù)經(jīng)鼻空腸管灌注生理鹽水500ml，或持續(xù)注入中藥“清胰湯”或“大黃湯”，視患者腹脹情況，次日若無反應(yīng)，則每日灌注稀釋一倍的能全力(整纖維蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液)1000mL，以后視患者病情逐步過渡至口服。3、檢測結(jié)果重癥急性胰腺炎早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是呼吸窘迫綜合癥(respiratorydistresssyndrome，RDS)和多器官功能障礙(MOD)，其始動因素是全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS)。過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的多器官功能障礙越來越多地引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，如何更好更快地控制SIRS，使病情得以逆轉(zhuǎn)，這是國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為首要需解決的問題。本研究除對患者進(jìn)行每4小時(shí)生命體征變化、每12小時(shí)間接腹壓的測試、開始排大便的時(shí)間及每日尿量病人的自我反應(yīng)情況，以及每周X光腹片、血常規(guī)、肝腎功檢查和CT檢查等常規(guī)檢查外，持續(xù)觀察腹脹、腹部高壓、腸功能恢復(fù)、SIRS持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，并通過監(jiān)測患者治療前后血漿白蛋白、總蛋白、血紅蛋白和前蛋白的變化評價(jià)營養(yǎng)狀況的改善情況。需要說明的是，以下數(shù)據(jù)均為樣本患者的平均數(shù)據(jù)。表1患者一般資料參數(shù)值表2蛋白觀察指標(biāo)治療前后對比表3治療后的癥狀SIRS持續(xù)時(shí)間(d)IAH持續(xù)時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)5～73～401～3患者的一般資料參照表1，所有患者順利進(jìn)行了腸內(nèi)營養(yǎng)加靜輸血漿配合呋塞米和地塞米松聯(lián)合用藥治療，無中途不適反應(yīng)退出，也未發(fā)生與治療相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，有2例肺部感染。蛋白觀察指標(biāo)治療前后對比結(jié)果見表2，血紅蛋白在治療10天后與治療前比較，雖有提高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血漿白蛋白在治療10天后與入院前比較明顯升高(P﹤0.05)，以后還繼續(xù)有所升高(見表2)。治療前血漿總蛋白、血漿白蛋白和血紅蛋白低于正常值者45.8﹪(11例)、62.5﹪(15例)和16﹪(4例)；治療10天后，為16﹪(4例)、29.2﹪(7例)和8.3﹪(2例)。治療過程中，全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)持續(xù)時(shí)間，腹脹持續(xù)時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥見表3?？梢?，患者臨床癥狀明顯改善，治療3～5天后，IAH、SIRS持續(xù)時(shí)間、腹痛程度都有明顯好轉(zhuǎn)。隨著時(shí)間的推移，臨床癥狀和血漿蛋白的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和早期死亡率的下降均將更加突顯。另，本組24例中，腸功能恢復(fù)在2天和3天的患者所占比率分別為79.1﹪和20.8﹪，肺部感染2例，所占比率為8.3﹪，未發(fā)生腹腔感染和死亡。隆云等(重癥急性壞死性胰腺炎臨床治療流程研究.﹝J﹞.中國實(shí)用外科雜志，2012,32(7)：565-567.)報(bào)道：非手術(shù)治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)，腹腔感染發(fā)生率3.8﹪、真菌感染發(fā)生率3.8﹪、感染性休克發(fā)生率23.1﹪、病死率11.5﹪。本發(fā)明在臨床研究中發(fā)現(xiàn)：實(shí)施空腸灌注后，腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短(1-2天即排稀便)，可達(dá)到稀釋糞便，促進(jìn)蠕動，排泄腸內(nèi)毒物的作用。非但不加重腹壓反而有利于減輕腹脹，還可減少晶體夜的輸注。SAP早期應(yīng)用地塞米松，能有效減少過量炎性因子的產(chǎn)生和釋放，減少毛細(xì)血管的損傷、液體滲漏，從而減輕組織水腫、肺水腫、腦水腫，抑制SIRS和SCLS(毛細(xì)血管滲漏綜合征)。地塞米松聯(lián)合呋塞米可使患者腹脹、呼吸窘迫和心血管系統(tǒng)癥狀明顯改善(見表3)。選用天然膠體血漿除能有效提高血漿膠體滲透壓，防治組織水腫，改善循環(huán)外，還能提供多種免疫蛋白，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷。綜合本發(fā)明的研究結(jié)果，針對非梗阻性重癥急性胰腺炎早期治療的有效手段為確保血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，液體復(fù)蘇采用天然血漿，并盡早實(shí)施呋塞米和地塞米松聯(lián)合用藥，同時(shí)聯(lián)合早期腸灌注干預(yù)，能主動實(shí)現(xiàn)液體的負(fù)平衡，并不增加腹脹和全身癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加組織和器官的灌注。大量利尿、腎臟的濾過保護(hù)了腎臟功能，維護(hù)了各器官功能，起到類似血液過濾的作用。最后說明的是，以上優(yōu)選實(shí)施例僅用以說明本發(fā)明的技術(shù)方案而非限制，盡管通過上述優(yōu)選實(shí)施例已經(jīng)對本發(fā)明進(jìn)行了詳細(xì)的描述，但本領(lǐng)域技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)理解，可以在形式上和細(xì)節(jié)上對其作出各種各樣的改變，而不偏離本發(fā)明權(quán)利要求書所限定的范圍。當(dāng)前第1頁1 2 3