專利名稱：一種動態(tài)結(jié)構(gòu)化的電子病歷的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及醫(yī)療4頁i或，具體而言，涉及電子病歷的實5見方法和 裝置。:背景技術(shù)電子病歷(Electronic Medical Record,縮寫為EMR)是以電子 化方式管理的有關(guān)個人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人 信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用等?？稍卺t(yī)療中作為主要的 信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律 ' 和管理需求。最初的電子病歷是將病歷文本進行電子存儲，除存4諸和書寫方 式的變化，病歷本身沒有發(fā)生4壬何變化。目前國內(nèi)電子病歷產(chǎn)品可 以分成科研應(yīng)用和臨床應(yīng)用兩類，這兩類產(chǎn)品在技術(shù)和功能方面有 顯著的不同。用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板 和關(guān)4建字為特4正，是采用全文本的沖莫式。用于科研的電子病歷代以 支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征，以支持表格化病歷和受限關(guān)鍵 字選擇錄入為主，是采用全部表格結(jié)構(gòu)化的錄入模式。在實現(xiàn)本發(fā)明的過程中，發(fā)明人發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)是一種理論和經(jīng)驗相 結(jié)合的學(xué)科，無論是科研領(lǐng)域還是臨床領(lǐng)域，既有4艮多理i侖共性化 ' 的需求，又有4艮多個性化的需求；而上述兩種4支術(shù)才莫式的電子病歷 無論應(yīng)用于科研還是應(yīng)用于臨床，都至少存在固定式與靈活性要求的矛盾。采用全部表格結(jié)構(gòu)化的錄入模式的電子病歷雖然很規(guī)范， 便于提取數(shù)據(jù)，但完全缺乏靈活性，即使是應(yīng)用于科研這種個性化需求較小的場合，也靈活性太差；而采用全文本的模式的電子病歷 雖然很靈活，能滿足臨床應(yīng)用的個性化需求，但即使是應(yīng)用于臨床 這種共性化需求較小的場合，也規(guī)范性太差。因此要求電子病歷的i殳計在滿足失見范性的基礎(chǔ)上同時又必須 滿足醫(yī)生靈活處理的要求，傳統(tǒng)的電子病歷處理方式或者^^見范^旦 不靈活，或者很靈活但不規(guī)范，無法解決固定式與靈活性要求的矛 盾。發(fā)明內(nèi)容本發(fā)明旨在提供一種電子病歷的實現(xiàn)方法，能夠解決現(xiàn)有技術(shù) 的電子病歷無法同時滿足固定式與靈活性要求的問題。在本發(fā)明的實施例中，提供了一種電子病歷的實現(xiàn)方法，包括 以下步駛《構(gòu)建元素，其格式為才示準(zhǔn)格式，用于錄入可以4示準(zhǔn)4匕的 診療數(shù)據(jù)；構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄入自然語言形式 的it療信息，以及嵌入元素；以及構(gòu)建病歷，其由章節(jié)構(gòu)成，用于 錄入i貪療寸己錄。優(yōu)選的，元素的格式包括展示屬性，用于指示元素的展示方 式，名稱，與其他元素之間的關(guān)系；以及數(shù)據(jù)屬性，用于指示數(shù)據(jù)來源。優(yōu)選的，還包括提供元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建元素的新4各式。優(yōu)選的，可以標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)包括以下至少一項病人姓名、 性別、年齡、身高、體重、發(fā)病的癥狀、發(fā)病部位、發(fā)病時間、發(fā) 病癥狀的性質(zhì)、體4企指才示。優(yōu)選的，還包括預(yù)先構(gòu)建章節(jié)的章節(jié)模板，其中，各種章節(jié) 模板根據(jù)不同種類的診療行為嵌入不同的元素。優(yōu)選的，還包括提供章節(jié)沖莫板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建章節(jié)的新章節(jié)模板。優(yōu)選的，還包纟舌預(yù)先構(gòu)建病歷的病歷才莫纟反，其中，各種病歷 模板根據(jù)不同類型的診療記錄由不同的章節(jié)構(gòu)成。優(yōu)選的，還包括提供病歷才莫板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以4勾建病歷的^斤病歷才莫纟反。優(yōu)選的，還包括構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，用于J呆存和管理元素、才莫板和 病歷。優(yōu)選的，構(gòu)建病歷還包括提供模板管理器，模板管理器用于 將由用戶錄入的自然語言進行總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和診斷 術(shù)語，制作成通用的和各?？茖２Ｓ玫牟v才莫4反；才是供病歷書寫 器，病歷書寫器用于接受用戶對病歷進行的修改；提供病歷打印管 理器，病歷打印管理器用于實現(xiàn)對病歷打印的定義，病歷的套打， 補打，和或續(xù)打；提供病歷檢索管理器，病歷檢索管理器用于錄入 關(guān)鍵字，根據(jù)關(guān)鍵字對病歷進行檢索；提供病歷質(zhì)量監(jiān)控器，病歷 質(zhì)量監(jiān)控器用于制定病歷的質(zhì)量控制規(guī)則，根據(jù)規(guī)則監(jiān)控用戶的行 為并給予提醒，并將違反^見范的才乘作進行記錄和統(tǒng)計分析；4是供病 歷安全管理，病歷安全管理用于實現(xiàn)病歷的痕跡^f呆留和凄t字簽名。在本發(fā)明的實施例中，還提供了一種電子病歷的實現(xiàn)裝置，包括元素沖莫塊，用于構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)4各式，用于錄入可以 標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)；章節(jié)模塊，用于構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式， 用于錄入自然語言形式的診療信息，以及嵌入元素；以及病歷模塊， 用于構(gòu)建病歷，其由章節(jié)構(gòu)成，用于錄入i貪療記錄。優(yōu)選的，元素;f莫塊包括元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建元素的新格式；章節(jié)模塊包括章節(jié)模板設(shè)計器，用于接受用 戶的定義，以構(gòu)建章節(jié)的新章節(jié)模板；病歷4莫塊包括病歷模板設(shè)計 器，用于4妄受用戶的定義，以構(gòu)建病歷的新病歷才莫4反。優(yōu)選的，病歷才莫塊還包括以下至少之一模板管理器，用于將 由用戶錄入的自然語言進4于總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和i貪斷術(shù) 語，制作成通用的和各?？茖２Ｓ玫牟v才莫4反；病歷書寫器，用 于才妄受用戶對病歷進4于的#~改；病歷打印管理器，用于實現(xiàn)對病歷 打印的定義，病歷的套打，補打，和或續(xù)打；病歷4企索管理器，用 于錄入關(guān)鍵字，根據(jù)關(guān)鍵字對病歷進行檢索；病歷質(zhì)量監(jiān)控器，用 于制定病歷的質(zhì)量控制規(guī)則，根據(jù)規(guī)則監(jiān)控用戶的行為并給予提醒，并將違反爿見范的#:作進4于記錄和統(tǒng)計分析；病歷安全管理器，用于實現(xiàn)病歷的痕跡^f呆留和數(shù)字簽名。優(yōu)選的，還包括凄t據(jù)庫才莫塊，用于保存和管理元素、才莫板和 病歷。本發(fā)明上述實施例的電子病歷實現(xiàn)方法和裝置，因為采用元 素、章節(jié)、病歷的三層結(jié)構(gòu)來構(gòu)造電子病歷，所以克"艮了現(xiàn)有4支術(shù) 的電子病歷無法同時滿足固定式與靈活性要求的問題，從而實現(xiàn)了 電子病歷自然文本與結(jié)構(gòu)化文本的融合，能夠同時滿足固定式與靈 活性的要求。


此處所i兌明的附圖用來^是供對本發(fā)明的進一步理解，構(gòu)成本申 請的一部分，本發(fā)明的示意性實施例及其說明用于解釋本發(fā)明，并不構(gòu)成對本發(fā)明的不當(dāng)限定。在附圖中圖1示出了才艮據(jù)本發(fā)明實施例的電子病歷的實現(xiàn)方法的流程圖；子病歷結(jié)構(gòu)示意圖；圖3示出了根據(jù)本發(fā)明實施例的電子病歷的實現(xiàn)裝置的方框圖。
具體實施方式
下面將參考附圖并結(jié)合實施例，來詳細i兌明本發(fā)明。圖，包4舌以下步駛朵步驟SIO，構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)才各式，用于錄入可以標(biāo)準(zhǔn) 化的i貪療^據(jù)；步驟S20,構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄入自然語言 形式的"^療4言息，以及嵌入元素；以及步驟S30,構(gòu)建病歷，其由章節(jié)構(gòu)成，用于錄入it療記錄。該電子病歷實J見方法因為采用元素、章節(jié)、病歷的三層結(jié)構(gòu)來 構(gòu)造電子病歷，所以克服了現(xiàn)有技術(shù)的電子病歷無法同時滿足固定 式與靈活性要求的問題，乂人而實現(xiàn)了電子病歷自然文本與結(jié)構(gòu)化文 本的融合，能夠同時滿足固定式與靈活性的要求。優(yōu)選的，元素的格式包括展示屬性，用于指示元素的展示方 式，名稱，與其他元素之間的關(guān)系；以及數(shù)據(jù)屬性，用于指示數(shù)據(jù) 來源。優(yōu)選的，還包括提供元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建元素的新才各式。優(yōu)選的，可以標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)包括以下至少一項病人姓名、 性別、年齡、身高、體重、發(fā)病的癥狀、發(fā)病部位、發(fā)病時間、發(fā) 病癥狀的性質(zhì)、體^企指標(biāo)。優(yōu)選的，還包括預(yù)先構(gòu)建章節(jié)的章節(jié)才莫板，其中，各種章節(jié) 模板才艮據(jù)不同種類的診療行為嵌入不同的元素。優(yōu)選的，還包括提供章節(jié)模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建章節(jié)的新章節(jié)模板。優(yōu)選的，還包括預(yù)先構(gòu)建病歷的病歷才莫板，其中，各種病歷 模板根據(jù)不同類型的診療記錄由不同的章節(jié)構(gòu)成。優(yōu)選的，還包括提供病歷模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義， 以構(gòu)建病歷的#斤病歷，莫4反。優(yōu)選的，步驟S30還包括提供才莫板管理器，模板管理器用于 將由用戶錄入的自然語言進行總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和診斷 術(shù)語，制作成通用的和各?？茖２Ｓ玫牟v才莫板；4是供病歷書寫器，病歷書寫器用于接受用戶對病歷進行的修改；提供病歷打印管 理器，病歷打印管理器用于實現(xiàn)對病歷打印的定義，病歷的套打， 補打，和或續(xù)打；提供病歷^r索管理器，病歷^r索管理器用于錄入 關(guān)鍵字，根據(jù)關(guān)鍵字對病歷進行檢索；提供病歷質(zhì)量監(jiān)控器，病歷 質(zhì)量監(jiān)控器用于制定病歷的質(zhì)量控制規(guī)則，根據(jù)規(guī)則監(jiān)控用戶的行 為并給予提醒，并將違反規(guī)范的操作進行記錄和統(tǒng)計分析；提供病 歷安全管理，病歷安全管理用于實現(xiàn)病歷的痕跡保留和數(shù)字簽名。表格病歷是病歷結(jié)構(gòu)化的雛形，它提煉出了病歷必須記錄的項 目，并用單選、多選的形式規(guī)范了記錄內(nèi)容的形式。它的缺陷是文 字描述的項目不能規(guī)范其內(nèi)容，不論患者病情是否需要，表格病歷 都必須羅列出所有項目和內(nèi)容，從某種程度上它限制了醫(yī)生的思 維。自由文本和半結(jié)構(gòu)化病歷用于嚴(yán)格的臨床科研數(shù)據(jù)管理與統(tǒng) 計有一定困難，而嚴(yán)格的表格化病歷在臨床描述能力方面也有很多 問題。由于在實際使用往往需要手工重新書寫病歷，它遭到臨床醫(yī) 生的反對。因此，找到能夠兼顧臨床和科研需求的方法十分重要。紙質(zhì)病歷是醫(yī)生自然語言的文字記錄，對病情類似的患者，不 同醫(yī)生會寫出完全不同的病歷。以上優(yōu)選實施例中的模板設(shè)計器能夠接受用戶的自定義，彌補了表格病歷、自由文本和半結(jié)構(gòu)^:病歷、紙質(zhì)病歷的上述缺陷。由上述實施例得到的電子病歷，"動態(tài)結(jié)構(gòu)化"是它一個非常顯 著的特點，在病歷中是按照醫(yī)學(xué)專業(yè)要求盡可能地將知識點提煉出 來，并使用醫(yī)學(xué)規(guī)范用語和診斷專業(yè)術(shù)語書寫，使病歷書寫能夠達 到醫(yī)學(xué)要求的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)構(gòu)化的電子病歷不但提升了病歷書寫質(zhì)量，而且在后續(xù)發(fā)展中提供了紙質(zhì)病歷無法實現(xiàn)的功能:病歷的檢索、分析和質(zhì)量監(jiān)控等等。電子病歷研究的一個重要方面是專 科、表格或結(jié)構(gòu)化病歷的處理問題。隨著病歷內(nèi)容覆蓋面越來越廣， 結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容會越來越多，結(jié)構(gòu)化程度會不斷細化。電子病歷系統(tǒng) 的設(shè)計必須考慮這一發(fā)展要求，能隨時將新出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容集成 到病歷中來。由上述實施例得到的真正智能化的電子病歷能夠自動從自由 文本中提煉出醫(yī)學(xué)所需的知識點及其邏輯關(guān)系，提醒醫(yī)生不要遺漏 必須記錄的內(nèi)容。優(yōu)選的，還包括構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，用于保存和管理元素、模板和 病歷。由此獲得的數(shù)據(jù)庫可以稱為知識庫。病歷的內(nèi)容針對同種病表現(xiàn)出標(biāo)準(zhǔn)化，同時每個病例又具有獨 特性，因此病歷的書寫在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上又必須滿足個性化的要 求。單純的標(biāo)準(zhǔn)化限制了醫(yī)生的思維，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只有兼 J貞標(biāo)準(zhǔn)4匕和個性〗匕，才能〗呆i正病歷的實用性和發(fā)展'l"生。而目前病歷 i殳計方法基本采用全固定結(jié)構(gòu)化才莫式無法4艮好地處理標(biāo)準(zhǔn)化和個 性化的矛盾。于以描述性內(nèi)容為主的內(nèi)容，支持半結(jié)構(gòu)化的方式提取內(nèi)容的框 架。結(jié)構(gòu)化不僅在編輯過程中使用，在保存時依然可以保持這些結(jié) 構(gòu)以便后續(xù)利用。醫(yī)生的病歷書寫必須是通過比較通順的自然語言 來表達，同時在這些自然語言當(dāng)中蘊涵醫(yī)學(xué)診療的關(guān)4建要素和數(shù) 據(jù)，為了保證這些關(guān)4建醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和利用，就必須對這些關(guān)鍵 數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化設(shè)計，才能很好的進行規(guī)范性編輯，存儲和抽取。 同時在病歷中除了這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，還有大量無需結(jié)構(gòu)化的自然語 言，在進4亍電子病歷編輯和存儲時，就必須實現(xiàn)自然文本與結(jié)構(gòu)化文本相融合，而上述優(yōu)選實施例的電子病歷實現(xiàn)方法實現(xiàn)了這兩者 的適當(dāng)融合。圖2示出了根據(jù)本發(fā)明實施例的所得到的電子病歷結(jié)構(gòu)示意 圖。該電子病歷實J見方法在目前電子病歷應(yīng)用5M犬的基礎(chǔ)上，結(jié)合 對各?？撇v的詳細分析，設(shè)計一種動態(tài)結(jié)構(gòu)化的電子病歷才莫型， A人而以此才莫型開發(fā)全新的電子病歷，實現(xiàn)了電子病歷固定式與靈活 性，自然文本和結(jié)構(gòu)化文本，標(biāo)準(zhǔn)化與個性化的合理融合，從而保 i正電子病歷的實用性和發(fā)展性。才艮據(jù)對病歷結(jié)構(gòu)的分析，本:&計將病歷的結(jié)構(gòu)分為三個層次 元素、章節(jié)、病歷。多個元素與自然語言構(gòu)成章節(jié)，多個章節(jié)構(gòu)成一份病歷，多份不同類型的病歷就構(gòu)成了病人一次i貪療完整的電子 病歷，同時通過知i只庫來支持整個病歷的書寫和構(gòu)成。(1) 元素元素是構(gòu)成電子病歷的最小部件，其是病歷中蘊含的關(guān)4建的診 療數(shù)據(jù)，其標(biāo)識病人姓名、性別、年齡、身高、體重、發(fā)病的癥狀、 發(fā)病部位、發(fā)病時間、發(fā)病癥狀的性質(zhì)、體4企指標(biāo)等等，其可以由 用戶自由定義在病歷中重復(fù)〗吏用。元素的屬性包4舌展示屬性和韻:據(jù) 屬性，展示屬性包括元素的展示方式，名稱，與其他元素之間的關(guān) 系等等，數(shù)據(jù)屬性主要指元素數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)來源可以是來自其他 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，也可以是來自支持元素內(nèi)容的知識庫。(2) 章節(jié)病歷的章節(jié)是指描述病人診療信息的特定的一個段落，其是多 個元素與自然i吾言組合而成，章節(jié)也可以由用戶自定義，在病歷中重復(fù)使用。根據(jù)不同疾病對章節(jié)的內(nèi)容以元素和自然語言的形式表 達出來即成為章節(jié)的模板，也就是成為了支持章節(jié)內(nèi)容的知識庫。(3 )病歷病歷分不同種類，包4舌入院錄，首次病禾呈錄，大病歷，病禾呈^己 錄，出院錄等等，不同類型的病歷是由不同的章節(jié)組合而成。根據(jù) 不同疾病可將病歷的各章內(nèi)容預(yù)先設(shè)置出來即成為病歷的模板，也 就是成為支持病歷內(nèi)容的知識庫。(4)知識庫病歷的知識庫才艮據(jù)對某種疾病i貪療的經(jīng)-驗形成的支持病歷內(nèi) 容的預(yù)設(shè)凄t據(jù)。針對電子病歷元素、章節(jié)、病歷三個不同的層次， 知識庫也分為不同的層次。針對元素的知識庫是對各元素根據(jù)不同 疾病預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)內(nèi)容，其可參考國際醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED;針對 章節(jié)的知識庫是根據(jù)不同疾病的經(jīng)驗積累利用元素和自然語言形 成相對固定的書寫內(nèi)容即章節(jié)的才莫斧反。針對病歷的知識庫是才艮據(jù)不 同疾病的經(jīng)—驗積累對病歷形成相對固定的書寫內(nèi)容即病歷的4莫氺反。 知識庫可以用各種常用的數(shù)據(jù)庫來實現(xiàn)，以實現(xiàn)對元素、章節(jié)、病 歷的存儲和管理。通過將電子病歷的結(jié)構(gòu)分成元素、章節(jié)、病歷三個層次，同時 各個層次內(nèi)容都可以靈活定義，相互之間的組合關(guān)系可以靈活定 義，這就^f呆i正了病歷的靈活性，而構(gòu)成電子病歷的元素、章節(jié)、病 歷又是事先定義好的相對^L范的結(jié)構(gòu)，乂人而也^f呆i正了電子病歷的-見 范性和標(biāo)準(zhǔn)4匕。下面舉例-說明電子病歷的i殳計結(jié)構(gòu)。電子病歷結(jié)構(gòu)化存々者i殳計(1 )病歷結(jié)構(gòu)化存^ft示意主訴偶發(fā)性心前區(qū)疼痛5年余現(xiàn)病史患者大概20天前突然 發(fā)生壓榨性心前區(qū)疼痛， 勞累后發(fā)作，疼痛程度中 等，范圍約4X5CM、向左肩 發(fā)射，持續(xù)約1分鐘，伴心 悖5-10分鐘。1g歷入院記說 ■章節(jié)i訴1_ _A節(jié)現(xiàn)病史-元茶:發(fā)病時問20天甜卜畫兀紫:起病情況勞累后-元累:癥狀部位心甜區(qū)-元紫癥狀疼摘 -^索:癥狀性質(zhì)壓W性 _兀.#:作隨癥狀心沐(2 ) XML文件表達方式XML (可擴展標(biāo)記語言)是一種結(jié)構(gòu)化描述語言。它不僅是一 種才示識i吾言，更是一種可以定義描述乂于象結(jié)構(gòu)的元i吾言。XML文 檔自含結(jié)構(gòu)，4吏得系統(tǒng)間交換的信息可以互相"理解"，為了《更于電 子病歷的存儲和展示，也為了便于病歷數(shù)據(jù)的提取和利用，因此本 設(shè)計采用XML語言來描述動態(tài)結(jié)構(gòu)化病歷。< xml version="l .0" encoding="gb2312" 〉<入院記錄> <主訴></主訴>< i見病史><發(fā)病時間>20天前</發(fā)病時間> <起病情況 >勞累后</起病情況> <癥習(xí)犬名-爾 >疼痛 </癥習(xí)犬名-爾> <癥狀部位 >心前區(qū)</癥狀部位></5見病史> </入院記錄>圖3示出了才艮據(jù)本發(fā)明實施例的電子病歷的實現(xiàn)裝置的方框 圖，包括元素沖莫塊IO,用于構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)4各式，用于錄入可 以標(biāo)準(zhǔn)4b的i貪療彩:才居；章節(jié)模塊20，用于構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄入自 然i吾言形式的it療信息，以及嵌入元素；以及病歷才莫塊30，用于構(gòu)建病歷，其由章節(jié)構(gòu)成，用于錄入i貪療記錄。該電子病歷實現(xiàn)裝置因為采用元素、章節(jié)、病歷的三層結(jié)構(gòu)來 構(gòu)造電子病歷，所以克月良了J見有4支術(shù)的電子病歷無法同時滿足固定 式與靈活性要求的問題，從而實現(xiàn)了電子病歷自然文本與結(jié)構(gòu)化文 本的融合，能夠同時滿足固定式與靈活性的要求。優(yōu)選的，元素模塊包括元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義，以構(gòu)建元素的新格式；章節(jié)模塊包括章節(jié)模板設(shè)計器，用于接受用 戶的定義，以構(gòu)建章節(jié)的新章節(jié)模板；病歷模塊包括病歷模板設(shè)計 器，用于4妻受用戶的定義，以構(gòu)建病歷的新病歷才莫4反。優(yōu)選的，病歷才莫塊還包4舌以下至少之一1 )病歷i殳計器設(shè)計和制作病歷模板是將病歷中自然語言進行提煉和歸納，本 電子病歷系統(tǒng)才是供一個病歷沖莫4反:沒計平臺，醫(yī)務(wù)人員可以自由定義 元素、章節(jié)、病歷，各知識庫等內(nèi)容，在了解了計算機程序提供的 多選、單選、下拉選項、單行文本、多行文本、標(biāo)簽、表格等多種 控件的功能后，結(jié)合程序捆綁的醫(yī)學(xué)知識庫，無需軟件人員編程， 就可以自己動手設(shè)計并制作病歷模板了 。將各種控件進行有機合理 的組合就完成了一^f分能夠描述患者病狀且語言標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容豐富詳實 的病歷，同時已經(jīng)-使用的病歷才莫才反可以隨時^f奮改。病歷才莫^反-沒計平 臺除了可以設(shè)計控件的種類、位置和輸入內(nèi)容，還能i殳計各個控件 之間的邏輯關(guān)系，即上面提到的樹型結(jié)構(gòu)。2)模板管理器病歷模板就是要在計算機軟件的輔助下，將醫(yī)生書寫的自然語 言進^f亍總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和i貪斷術(shù)"i吾，制作成通用的和 各專3牛專病專用的病歷才莫4反，既方i^更醫(yī)生flr入，又實JE見了病歷結(jié)構(gòu) 4b的目的。模板管理器可以根據(jù)疾病定義某個章節(jié)的具體內(nèi)容，或定義整 個病歷的具體內(nèi)容，這些內(nèi)容是由自然-i吾言和元素共同組成的,在病 歷書寫時可直接使用，提高病歷書寫效率和質(zhì)量。3) 病歷書寫器病歷書寫器是對病歷進行增加，修改的工具，其中的自然語言 可自由編輯，元素項目用下拉選擇身見范用語，在編輯時可動態(tài)地增 加元素或章節(jié)，可以設(shè)計各項目之間的邏輯關(guān)系，根據(jù)邏輯關(guān)系和 病情，靈活地顯示必須填寫的項目等等，其最大優(yōu)點是將病歷模板 與病歷的存儲分離，真正實現(xiàn)了動態(tài)病歷模板，使得電子病歷的應(yīng) 用者可以方使j也不斷^f奮改和完善病歷才莫々反。4) 知識庫管理器對知識庫進4亍增加，刪除，與修改。5) 病歷打印管理器實現(xiàn)對病歷打印的定義，病歷的套打，補打，續(xù)打等。6) 病歷4企索管理器根據(jù)各種關(guān)鍵字對病歷進行檢索。7) 病歷質(zhì)量監(jiān)控器制定病歷質(zhì)量控制規(guī)則，根據(jù)規(guī)則監(jiān)控醫(yī)生的行為并給予提 醒，并將違反^見范的纟喿作進行記錄和統(tǒng)計分析。8) 電子病歷安全管理器主要包括電子病歷系統(tǒng)的痕跡保留和數(shù)字簽名。醫(yī)生的病歷書寫具有固定的^L范的才各式需求，同時對書寫的內(nèi) 容也有比較固定的完整性要求，這就要求電子病歷的設(shè)計能規(guī)范醫(yī)生的病歷書寫行為，對必須輸入的項目給予提醒和預(yù)警。但醫(yī)學(xué)是 一種理論和經(jīng)驗相結(jié)合的學(xué)科，同時每個醫(yī)生，每個病人都有很多 個性化的需求，因此又要求電子病歷的設(shè)計在滿足規(guī)范性的基礎(chǔ)上 同時又必須滿足醫(yī)生靈活處理的要求，傳統(tǒng)的電子病歷處理方式或 者很規(guī)范但不靈活，或者很靈活但不規(guī)范，無法解決電子病歷固定 式與靈活性要求的矛盾。上述優(yōu)選實施例的電子病歷實現(xiàn)裝置實現(xiàn) 了這兩者的適當(dāng)融合。從以上的描述中，可以看出，本發(fā)明上述的實施例的電子病歷 實現(xiàn)方法和裝置，因為采用元素、章節(jié)、病歷的三層結(jié)構(gòu)來構(gòu)造電 子病歷，所以解決了病歷電子化過程中固定規(guī)范性需求與靈活性需求的矛盾；解決了電子病歷處理過程中自然語言與結(jié)構(gòu)化語言相融 合的問題；解決了醫(yī)學(xué)上對病歷標(biāo)準(zhǔn)化和個性化需要的矛盾。實現(xiàn) 了1. 動態(tài)結(jié)構(gòu)化電子病歷的邏輯才莫型；2. 動態(tài)結(jié)構(gòu)化電子病歷的存儲格式；3. 動態(tài)結(jié)構(gòu)化電子病歷的功能i殳計。顯然，本領(lǐng)域的技術(shù)人員應(yīng)該明白，上述的本發(fā)明的各才莫塊或 各步驟可以用通用的計算裝置來實現(xiàn)，它們可以集中在單個的計算 裝置上，或者分布在多個計算裝置所組成的網(wǎng)絡(luò)上，可選地，它們 可以用計算裝置可執(zhí)行的程序代碼來實現(xiàn)，從而，可以將它們存儲在存儲裝置中由計算裝置來執(zhí)行，或者將它們分別制作成各個集成 電路模塊，或者將它們中的多個模塊或步驟制作成單個集成電路模 塊來實現(xiàn)。這樣，本發(fā)明不限制于任何特定的硬件和軟件結(jié)合。以上所述〗又為本發(fā)明的優(yōu)選實施例而已，并不用于限制本發(fā) 明，對于本領(lǐng)域的技術(shù)人員來說，本發(fā)明可以有各種更改和變化。 凡在本發(fā)明的精神和原則之內(nèi)，所作的任何修改、等同替換、改進 等，均應(yīng)包含在本發(fā)明的保護范圍之內(nèi)。
權(quán)利要求
1.一種電子病歷的實現(xiàn)方法，其特征在于，包括以下步驟構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)格式，用于錄入可以標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)；構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄入自然語言形式的診療信息，以及嵌入所述元素；以及構(gòu)建病歷，其由所述章節(jié)構(gòu)成，用于錄入診療記錄。
2. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，所述元素的格 式包括展示屬性，用于指示所述元素的展示方式，名稱，與其 4也元素之間的關(guān)系；以及數(shù)據(jù)屬性，用于指示數(shù)據(jù)來源。
3. 根據(jù)權(quán)利要求2所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括提供元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義，以構(gòu)建所 述元素的新才各式。
4. 才艮據(jù)4又利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特;f正在于，所述可以標(biāo)準(zhǔn) 化的it療凄t據(jù)包纟舌以下至少 一項病人姓名、性別、年齡、身高、體重、發(fā)病的癥狀、發(fā) 病部位、發(fā)病時間、發(fā)病癥狀的性質(zhì)、體才全指標(biāo)。
5. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括預(yù)先構(gòu)建所述章節(jié)的章節(jié)模板，其中，各種所述章節(jié)模 板才艮據(jù)不同種類的診療行為嵌入不同的所述元素。
6. 根據(jù)權(quán)利要求5所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括提供章節(jié)模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義，以構(gòu)建所 述章節(jié)的新章節(jié)模板。
7. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括預(yù)先構(gòu)建所述病歷的病歷模板，其中，各種所述病歷才莫 板才艮據(jù)不同類型的"^療記錄由不同的所述章節(jié)構(gòu)成。
8. 根據(jù)權(quán)利要求7所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括提供病歷模板設(shè)計器，用于接受用戶的定義，以構(gòu)建所 述病歷的達斤病歷^莫4反。
9. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，還包括構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，用于保存和管理所述元素、才莫板和病歷。
10. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的實現(xiàn)方法，其特征在于，構(gòu)建病歷還包 括提供模板管理器，所述模板管理器用于將由用戶錄入的 自然語言進4亍總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和it斷術(shù)語，制作 成通用的和各?？茖２Ｓ玫牟v才莫寺反；提供病歷書寫器，所述病歷書寫器用于接受用戶對所述 病歷進4于的^f, 文；提供病歷打印管理器，所述病歷打印管理器用于實現(xiàn)對 所述病歷打印的定義，病歷的套打，^卜打，和或續(xù)打；提供病歷^r索管理器，所述病歷^r索管理器用于錄入關(guān) 鍵字，根據(jù)所述關(guān)鍵字對所述病歷進行檢索；提供病歷質(zhì)量監(jiān)控器，所述病歷質(zhì)量監(jiān)控器用于制定所 述病歷的質(zhì)量控制規(guī)則，根據(jù)所述規(guī)則監(jiān)控用戶的行為并給予提醒，并將違反規(guī)范的操作進行記錄和統(tǒng)計分析；4是供病歷安全管理，所述病歷安全管理用于實現(xiàn)所述病 歷的痕跡保留和數(shù)字簽名。
11. 一種電子病歷的實現(xiàn)裝置，其特4正在于，包^^舌元素模塊，用于構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)格式，用于錄 入可以標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)；章節(jié)模塊，用于構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄 入自然語言形式的"i貪療信息，以及嵌入所述元素；以及病歷才莫塊，用于構(gòu)建病歷，其由所述章節(jié)構(gòu)成，用于錄 入i貪療"i己錄。
12. 根據(jù)權(quán)利要求11所述的實現(xiàn)裝置，其特征在于，所述元素模塊包括元素模板設(shè)計器，用于接受用戶的定 義，以構(gòu)建所述元素的新格式；所述章節(jié)模塊包括章節(jié)模板設(shè)計器，用于接受用戶的定 義，以構(gòu)建所述章節(jié)的新章節(jié)^^莫板；所述病歷模塊包括病歷才莫板設(shè)計器，用于接受用戶的定 義，以構(gòu)建所述病歷的新病歷纟莫玲反。
13. 根據(jù)權(quán)利要求11所述的實現(xiàn)裝置，其特征在于，所述病歷模 塊還包4舌以下至少之一模板管理器，用于將由用戶錄入的自然語言進行總結(jié)和 歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和診斷術(shù)語，制作成通用的和各?？茖?病專用的病歷才莫才反；病歷書寫器，用于接受用戶對所述病歷進行的修改；病歷打印管理器，用于實現(xiàn)^十所述病歷打印的定義，病 歷的套打，4卜打，和或續(xù)打；病歷檢索管理器，用于錄入關(guān)鍵字，根據(jù)所述關(guān)鍵字對 所述病歷進行檢索；病歷質(zhì)量監(jiān)控器，用于制定所述病歷的質(zhì)量控制規(guī)則， 根據(jù)所述規(guī)則監(jiān)控用戶的行為并給予提醒，并將違反規(guī)范的操 作進4于記錄和統(tǒng)計分析；病歷安全管理器，用于實現(xiàn)所述病歷的痕跡保留和數(shù)字 簽名。
14. 根據(jù)權(quán)利要求11所述的實現(xiàn)裝置，其特征在于，還包括 凄t據(jù)庫才莫塊，用于保存和管理所述元素、才莫玲反和病歷。
全文摘要
本發(fā)明提供了一種電子病歷的實現(xiàn)方法和裝置，方法包括以下步驟構(gòu)建元素，其格式為標(biāo)準(zhǔn)格式，用于錄入可以標(biāo)準(zhǔn)化的診療數(shù)據(jù)；構(gòu)建章節(jié)，其格式為自由格式，用于錄入自然語言形式的診療信息，以及嵌入元素；以及構(gòu)建病歷，其由章節(jié)構(gòu)成，用于錄入診療記錄。本發(fā)明實現(xiàn)了電子病歷自然文本與結(jié)構(gòu)化文本的融合，能夠同時滿足固定式與靈活性的要求。
文檔編號G06F17/30GK101236579SQ20081000725
公開日2008年8月6日 申請日期2008年2月20日 優(yōu)先權(quán)日2008年2月20日
發(fā)明者張呂崢, 徐春華, 曹興斌, 健 沈, 航 葛, 董祖琰 申請人:杭州創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司