專利名稱：用于臨床試驗(yàn)的體系的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明一般地涉及在評(píng)價(jià)用于認(rèn)知障礙的藥物治療的效能中使用的方法，具體地 涉及用于推定疾病緩解治療(putatively disease-modifying treatment)的生理學(xué)和心 理測(cè)驗(yàn)結(jié)果。
背景技術(shù)：
疾病緩解治療的臨床試驗(yàn)先前已經(jīng)指出，3，7- 二氨基吩噻嗪(DAPTZ)化合物(包括亞甲藍(lán)(“MTC， methylthioninium chloride”))抑制Tau蛋白聚集和破壞PHF結(jié)構(gòu)，以及逆轉(zhuǎn)PHF核芯 的蛋白質(zhì)水解穩(wěn)定性(參見W096/30766，F(xiàn) Hoffman-La Roche)。披露這種化合物可用 于治療和預(yù)防各種疾病(包括阿爾茨海默氏病(AD)和路易體病(Lewy body disease))。 DAPTZ化合物在治療和預(yù)防障礙如AD中具有潛在效能的原理系基于它們作用于Dr. Alois Alzheimer發(fā)現(xiàn)的阿爾茨海默氏病的原發(fā)性神經(jīng)原纖維病理學(xué)的能力。然而，疾病緩解效能的臨床證據(jù)不直接。具體地，被實(shí)施以提供該證據(jù)的試驗(yàn) 嚴(yán)重地依賴于隨機(jī)化接受無(wú)活性或最小活性物治療臂(inactive or minimally active treatment arm)的受試者在臨床試驗(yàn)期間的行為。由于該治療的潛在效果是防止在不治 療的情況下預(yù)期將發(fā)生的臨床衰退，而不是產(chǎn)生立即的癥狀改善，所以明顯的是，效果大小 (effect size)(其按照在安慰劑治療臂和活性物治療臂之間的差進(jìn)行計(jì)算)將關(guān)鍵取決 于在隨機(jī)化接受安慰劑臂的受試者中發(fā)生的衰退程度。疾病緩解治療在沒有經(jīng)由隨機(jī)化雙盲平行設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)得到的嚴(yán)格的效能證據(jù) 的情況下不能廣泛應(yīng)用。該試驗(yàn)必須預(yù)先指定在隨機(jī)化(在預(yù)先指定的患者群體/組群 中)后的時(shí)間點(diǎn)，其中在隨機(jī)化以指定劑量進(jìn)行活性物治療的受試者和接受安慰劑或最小 活性比較劑(comparator)劑量的受試者之間必須有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差別。經(jīng)過協(xié)議的結(jié) 果測(cè)量必須是預(yù)先指定的?？蛇x擇的設(shè)計(jì)(其中，制止已存在的治療是不合倫理的)包括 隨機(jī)化接受可選擇的活性物治療臂(單一地或以某種預(yù)定組合的形式)。盡管這些事情是現(xiàn)有技術(shù)中公知的，并且已經(jīng)有了使用對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生臨時(shí)性 癥狀改善的治療方法(例如乙酰膽堿酯酶抑制劑如安理申(Aric印t)、Reminyl、艾斯能 (Exelon))的認(rèn)知障礙臨床試驗(yàn)的大量實(shí)例，但是迄今為止還沒有這樣的實(shí)例，即，其中在 臨床試驗(yàn)中具有有力的和明確的疾病緩解效能證明，其不需要事后統(tǒng)計(jì)調(diào)節(jié)以支持效能病 例。通常，盡管該事后分析提供充其量似乎合理的基礎(chǔ)以在該基礎(chǔ)上進(jìn)行將來(lái)的驗(yàn)證性臨 床試驗(yàn)，但是它們本身不滿足以下要求提供符合一般可適用的管理標(biāo)準(zhǔn)并因此允許將該 治療廣泛地開處方所需要的強(qiáng)制證據(jù)負(fù)荷有利性效能(compelling evidential burden favouring efficacy)。在進(jìn)行旨在證明疾病緩解效能的試驗(yàn)中遇到了大量的技術(shù)困難。借助于具體的實(shí) 例也許最清楚地描述了這些困難。使用試驗(yàn)用醫(yī)藥產(chǎn)品(IMP，investigational medicinal product)(其中MTC是活性藥物成分(API))進(jìn)行了用于治療輕度和中度的阿爾茨海默氏型癡呆的50周的2期探索性劑量-范圍-測(cè)定研究(dose-range-finding study) ("rember 研究”)。該研究是隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照研究，其主要目的是調(diào)查研究與安慰劑相比MTC 在三個(gè)劑量(30、60和lOOmg，均為每日三次)時(shí)對(duì)認(rèn)知能力(通過阿爾茨海默氏病評(píng)價(jià) 標(biāo)度-認(rèn)知亞標(biāo)度(Alzheimer， s Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-cog)測(cè)量)的影響。該試驗(yàn)基于該領(lǐng)域中的一般假設(shè)所設(shè)計(jì)，所述一般假設(shè)是根據(jù)該領(lǐng)域中廣泛接 受的明確定義的標(biāo)準(zhǔn)(例如，國(guó)立神經(jīng)和交流障礙及中風(fēng)研究所_阿爾茨海默氏病和相關(guān) 障石尋協(xié)會(huì)[National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’ s Disease and Related Disorders Association， NINCDS-ADRDA]禾口 精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第四版[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edn, DSMIV])確認(rèn)為具有輕度或中度AD的受試者當(dāng)隨機(jī)化接受安慰劑治 療臂時(shí)預(yù)計(jì)歷經(jīng)24周的研究期限能夠衰退。該假設(shè)本身是基于先前的文獻(xiàn)(例如，Stern, R. G.，Mohs, R. C.，Davidson, Μ.， Schmeidler, J. ， Silverman, J. ， Kramer—Ginsberg， Ε. ， Searcey, Τ. ， Bierer, L ， Davis, K. L. (1994)A longitudinal study of Alzheimer ' s disease !measurement，rate， and predictors of cognitive deterioration. American Journal of Psychiatry, 151 :390-396. ；Doraiswamy, P. Μ.，Kaiser，L.，Bieber, F.，Garman, R. L. (2001) The Alzheimer' s Disease Assessment Scale !evaluation of psychometric properties and patterns of cognitive decline in multicenter clinical trials of mild to moderate Alzheimer' s disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders，15 : 174-183 ；Birks，J. (2006)Cholinesterase inhibitors for Alzheimer ' s disease. Cochrane Database Systematic Reviews(1) :CD005593)0該研究的一個(gè)重要特征是在隨機(jī)化時(shí)通過由CAMDEX(Roth，M.，Tym，E. ,Mountjoy, C. Q. , Huppert, F. Α. , Hendrie, H. , Verma, S. & Goddard, R. (1986) CAMDEX. A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British Journal of Psychiatry, 149 698-709)的短版本(short version) 艮告的 CDR(Hughes，C. P.，Berg, L.，Danziger， W. L.，Coben，L. Α.，Martin，R. L. (1982) A new clinical scale for the staging of dementia.British Journal of Psychiatry,140 :566_572 ；Morris，J. C. (1993)The Clinical Dementia Rating(CDR) Current version and scoring rules. Neurology,43 2412-2414)確定疾病嚴(yán)重性。因此，在試驗(yàn)開始時(shí)可以將受試者分為“輕度”和“中度” AD
患者 ο 較短持續(xù)期試驗(yàn)的問題然而，如下面本發(fā)明的公開內(nèi)容中所述，所述假設(shè)在所述研究的背景中證實(shí)是錯(cuò) 誤的。具體地，確認(rèn)為具有輕度AD的受試者當(dāng)隨機(jī)化接受安慰劑治療臂時(shí)歷經(jīng)24周研究 期限不衰退。因此，本發(fā)明人的該意料不到的發(fā)現(xiàn)突出了一個(gè)在證明輕度和中度AD及類似認(rèn) 知障礙中的疾病緩解效能中的新問題。實(shí)際上，在旨在證明MCI中的治療效能的研究中已經(jīng)有大量的主要大規(guī)模臨床
5試驗(yàn)失敗了 (Salloway, S.，F(xiàn)erris，S.，Kluger, A.，Goldman，R.，Griesing, T.，Kumar， D. & Richardson， S. (2004)Efficacy of donepezil in mild cognitive impairment-A randomized placebo-controlled trial.Neurology,63 :651_657 ；Johnson and Johnson Pharmaceutical Research and Development. Study synopsis :a randomized double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of galantamine in subjects with mild cognitiveimpairment(MCI)clinically at risk for development of clinically probable Alzheimer’ s Disease(Protocol No. GAL-INT-18)，June 17，2004. http://www. clinicalstudyresuits.org/documents/ company-study_96_2. pdf ；Petersen，R. C.，Thomas，R. G.，Grundman, Μ.，Bennett，D.， Doody, R.，F(xiàn)erris，S.，Galasko，D.，Jin, S.，Kaye, J.，Levey, Α.，Pfeiffer, Ε.，Sano, Μ.， van Dyck，C. H.，Thai，L J. for the Alzheimer' s Disease Cooperative Study Group. (2005)Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. New England Journal of Medicine 352，2379-2388 ；Feldman,H. H.，F(xiàn)erris，S.，Winblad， B.，Sfikas，N.，Mancione，L，He，Y.，Tekin，S.，Burns，Α.，Cummings, J.，del Ser, Τ.， Inzitari，D.，Orgogozo，J. -Μ.，Sauer, H.，Scheltens，P.，Scarpini，Ε.，Herrmann，N.， Farlow, Μ. , Potkin, S. , Charles, H. C. , Fox, N. C. , Lane, R. (2007) Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer' s disease from mild cognitiveimpairment the InDDEx study. Lancet Neurology 6:501-512)。為了允許檢測(cè)轉(zhuǎn)化成完全臨床 AD 的 速率差，這些試驗(yàn)需要運(yùn)行2年以得到足夠的統(tǒng)計(jì)能力(statistical power)。不知道這些 失敗是由于所測(cè)試的物質(zhì)治療效能的固有缺乏，還是由于受限于受試者未能衰退的試驗(yàn)設(shè) 計(jì)中的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)誤(如針對(duì)輕度AD在rember 研究中所發(fā)現(xiàn)的那樣)。較長(zhǎng)持續(xù)期試驗(yàn)的問題對(duì)于本發(fā)明人發(fā)現(xiàn)的“不衰退”問題，一個(gè)可能的明顯的解決方法可能是設(shè)計(jì)持 續(xù)期超過6個(gè)月的研究，不過這對(duì)于上述MCI試驗(yàn)沒有幫助。根據(jù)先前的文獻(xiàn)，估計(jì)的從 AD的CDR輕度階段至AD的CDR中度階段的轉(zhuǎn)變時(shí)間(transition time)約為1.8-2.8 年(Galasko, D.，Edland, S. D.，Morris，J. C.，Clark，C.，Mohs, R.，Koss, E. (1995) The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer' s Disease (CERAD). Part XI. Clinical milestones in patients with Alzheimer' s disease followed over 3 years. Neurology, 45 :1451 — 1455 ；Hughes，C. P.，Berg, L.，Danziger, W. L.，Coben， L A.，Martin，R. L (1982) A new clinicalscale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry, 140 :566_572 ；Devanand，D. P.，Jacobs，D. M.，Tang, Μ. X.，Del CastilIo-Castaneda, C.，Sano, Μ.，Marder, K.，Bell，K.，Bylsma，F(xiàn). W.，Brandt，J.， Albert， Μ. ， Stern， Y. (1997)The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease. Archives of General Psychiatry,54 257~263 ；Daly, Ε., Zaitchik，D.，Copeland，Μ.，Schmahmann, J.，Gunther, J.，Albert，Μ. (2000)Predicting conversion to Alzheimer disease using standardized clinical information. Archives ofNeurology, 57 :675_680 ；Berg, L，Miller，J. P.，Storandt, Μ.，Duchek，J.， Morris，J. C.，Rubin，E. H.，Burke, W. J.，Coben, L. A. (1988)Mild senile dementia of the Alzheimer type :2.Longitudinal assessment. Annals of Neurology，23 :477_484)。衰退速率的差別已經(jīng)記錄在先前的研究中，所述研究使用基線簡(jiǎn)短精神狀態(tài)檢查表 (Mini-Mental State Examination, MMSE)或 ADAS-cog 得分以及較新的 CDR(Adak，S.， Illouz, K. , Gorman, W. , Tandon, R. , Zimmerman, Ε. Α. , Guariglia, R. , Moore, Μ. Μ. , Kaye, J. Α. (2004) Predicting the rate of cognitivedecline in aging and early Alzheimer disease. Neurology, 63 :108-114)。然而，1至3年的時(shí)幀對(duì)于進(jìn)行臨床試驗(yàn)而言是不現(xiàn)實(shí) 的。例如，長(zhǎng)的試驗(yàn)持續(xù)期引起招募患者進(jìn)行下述試驗(yàn)的倫理問題，在所述試驗(yàn)中受試者 可能用安慰劑治療一年或更長(zhǎng)時(shí)間，然而可普遍地利用乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療 作為備選方案。實(shí)際上，在rember 研究的計(jì)劃中，關(guān)于拒絕使患者獲取AchE抑制劑(例 如，Aric^pt)超過6個(gè)月的可接受性這一點(diǎn)，UK的管理當(dāng)局提出了倫理憂慮。這意味著，在 rember 研究中，在6個(gè)月后，不得不將安慰劑患者轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芑钚晕锉?active arm)。出于相同的原因，必須將預(yù)計(jì)在試驗(yàn)的隨機(jī)化治療期限的持續(xù)期針對(duì)開始使用AD 標(biāo)記藥物(AD-labelled drugs)具有明確適應(yīng)癥的受試者指定為排除標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)踐中，該 要求將限制對(duì)于臨床醫(yī)生認(rèn)為在試驗(yàn)期限內(nèi)不會(huì)快速衰退的受試者的招募。然而，這使選 擇偏倚(selection bias)，偏向于疾病緩解效能原則上不能得到證明的受試者。另外，較長(zhǎng)的試驗(yàn)(其中患者/護(hù)理者察覺到連續(xù)的惡化和/或治療引起的副 作用)引起隨時(shí)間推移非隨機(jī)中途退出(non-random drop-out)的問題。這已證明是在 評(píng)價(jià)AchE抑制劑效能中的特定問題，甚至在6個(gè)月的研究中仍然如此。非隨機(jī)中途退出 能夠使無(wú)效藥物的表觀效果大小膨脹(inflate)，特別是在使用最近可利用的觀察來(lái)插補(bǔ) (impute)漏缺數(shù)據(jù)的ITT/L0CF(意向治療/實(shí)施的最后觀察(Intention to Treat/Last Observation Carried Forward))分析中。已經(jīng)提出，該偏倚已經(jīng)被系統(tǒng)地引入到AchE抑 制劑評(píng)價(jià)中并且已經(jīng)被知曉一些時(shí)間了 (Gray R，Stowe RL, Hills RK，Bentham P. (2001) Non-randomdrop-out bias intention to treat or intention to cheat ？ Controlled Clinical Trials22(suppl 1) :38S-39S ；Hills R, Gray R, Stowe R, Bentham P. (2002) Drop-out biasundermines findings of improved functionality with cholinesterase inhibitors. Neurobiology of Aging 23 (suppl 1) :Abstract 338 ；Lavori Pff(1992) Clinicaltrials in psychiatry :should protocol deviation censor patient data ？ Neuropsychopharmacology,6 39~48 ；Little R Yau L(1996)Intent to treat analysis for longitudinal studies with drop outs. Biometrics, 52 :1324_1333.)。相反地，使用 LOCF數(shù)據(jù)插補(bǔ)的“適合存活者(fit-survivor)”偏倚的影響被認(rèn)為對(duì)于諸如AchE抑制劑的 藥物而言使表觀效果大小膨脹，但是對(duì)于旨在穩(wěn)定疾病進(jìn)展的藥物如rember ，所述影響被 發(fā)現(xiàn)是壓縮了表觀效果大小，特別是在50周的時(shí)間點(diǎn)。這是因?yàn)?，?duì)于AChE抑制劑，非隨機(jī) 中途退出在活性物臂中于早期發(fā)生，而它在rember 試驗(yàn)的安慰劑臂中于晚期發(fā)生。因此， 在最小暴露劑量臂(Least Exposed Dose arm)中連續(xù)衰退的受試者在24周之后大部分從 研究退出了。這能夠在ITT/L0CF分析中，在24周之后，在最小效能治療臂中的中度組的表 觀穩(wěn)定化中最清楚地看出來(lái)，由于衰退受試者的退出，其幾乎無(wú)疑地成為試驗(yàn)假象(trial artefact)0定義疾病緩解治療除了這些方法學(xué)問題之外，在以證明疾病緩解所需要的證據(jù)負(fù)荷形式來(lái)定義什 么構(gòu)成了不同于癥狀治療的疾病緩解治療方面，存在較大的哲學(xué)疑問(philosophicalquestion)(Vellas, B. ,Andrieu,S. ,Sampaio,C. & Wilcock,G. (2007)Disease-modifying trials in Alzheimer ' s disease -.a European task forceconsensus. The Lancet Neurology,6 :56_62)。一種觀點(diǎn)集中于當(dāng)患者從活性物治療退出時(shí)發(fā)生了什么。癥狀藥劑(Symptomatic agents)延遲疾病癥狀而不影響基本疾病過程，在開始一段時(shí)間的治療之后不改變較 長(zhǎng)期衰退速率。如果在退出之后所述患者回復(fù)至他們?cè)诓恢委煹那闆r下將會(huì)有的情 況，則將該治療視為癥狀治療(Cummings, J. L. (2006)Challenges to demonstrating disease-modifying effects in Alzheimer' s disease clinical trials. Alzheimer' s and Dementia,2 :263_271)。在緊密相關(guān)的帕金森病(PD)研究領(lǐng)域中，另一種觀點(diǎn)是，所述問題與延遲開始 設(shè)計(jì)(delayed-start design)同義(Clarke，C. Ε. (2004)A〃 cure“ for Parkinson' s disease :Can neuroprotection be proven with current trial designs ？ Movement Disorders, 19 =491-498)。即，如果較晚隨機(jī)化接受活性物治療的患者無(wú)論如何都不能趕上 較早隨機(jī)化接受活性物治療的患者，則將該治療視為緩解疾病。第三種觀點(diǎn)是，疾病緩解的概念只不過是關(guān)于作用機(jī)理的陳述。然而，在PD領(lǐng)域 中，所述討論依然是理論上的，因?yàn)槠駷橹惯€沒有已證實(shí)的疾病緩解治療，甚至在機(jī)理意 義上仍然如此(Parkinson Study Group. (2004) Acontrolled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinsondisease. Archives of Neurology,61 561-566)。無(wú)論選擇了什么設(shè)計(jì)，試驗(yàn)的結(jié)果關(guān)鍵取決于安慰劑治療臂中的預(yù)期衰退速率。 MEM-1003(鈣通道調(diào)節(jié)劑)的臨床試驗(yàn)近來(lái)未能證實(shí)效能，其中所述試驗(yàn)與在安慰劑臂中 基線 ADAS-cog 得分相比具有 3. 2 個(gè)單位的改善(Memory Pharmaceuticals (2007) http // phx.corporate-ir. net/phoenix, zhtml ？ c = 175500 & ρ = iro1-newsArtic1e & t = ReRular & id = 1062734 & )。一種方式(該方式可能似乎是對(duì)倫理困難的明顯的解決方法)是使用活性比較劑 設(shè)計(jì)。這是這樣的研究設(shè)計(jì)，即，其中使用已存在的AD標(biāo)記治療(AD-labelled treatment) (例如，用AchE抑制劑如Aricept)穩(wěn)定的受試者隨機(jī)化接受另外的使用推定疾病緩解治 療如rember 進(jìn)行的治療或隨機(jī)化接受追加安慰劑的治療。如下面進(jìn)一步解釋那樣，這種 設(shè)計(jì)的問題是，已經(jīng)從rember 研究顯露出證據(jù)表明，AchE抑制劑治療的長(zhǎng)期存活者代表 排除了衰退者的偏倚選擇，將所述衰退者錯(cuò)誤地描述為“響應(yīng)者(responders) ”。由于在 隨機(jī)化時(shí)仍進(jìn)行活性物治療的人群是殘留衰退率降低的偏倚子集，不考慮在基線的疾病嚴(yán) 重性，在隨機(jī)化接受安慰劑/比較劑臂的受試者中不衰退的問題再次出現(xiàn)，并再次妨礙或 降低所述試驗(yàn)證明疾病緩解效能的能力。這已經(jīng)成為顯著的問題，解釋了旨在通過AD的 β -淀粉樣蛋白病理學(xué)作用機(jī)理證明疾病緩解效能的近來(lái)大量研究的失敗原因。與MCI研 究的失敗一樣，現(xiàn)在不可能知道這些試驗(yàn)的失敗是由于基本原理中的固有錯(cuò)誤(即，淀 粉樣蛋白實(shí)際上與AD的疾病進(jìn)展無(wú)關(guān))，還是在追加設(shè)計(jì)中存在妨礙效能證明的結(jié)構(gòu)性錯(cuò) 誤。明顯的是，這種事件是相當(dāng)令人不滿意的，它充當(dāng)了對(duì)舉出治療效能證據(jù)顯著的 障礙，所述治療在認(rèn)知障礙如AD中，特別是在早期階段，具有緩解疾病進(jìn)展的可能性。應(yīng)牢 記在心的是，類似的考慮也適用于旨在證明帕金森病的疾病緩解效能的研究設(shè)計(jì)。盡管在
8該研究中使用了不同的終點(diǎn)(通常使用UPDRS標(biāo)度來(lái)測(cè)量PD相關(guān)癥狀的嚴(yán)重性)，但是基 本問題是相同的，因?yàn)樗鼈儊?lái)源于神經(jīng)變性疾病的固有緩慢進(jìn)行性動(dòng)力學(xué)。

發(fā)明內(nèi)容
如上所述，對(duì)于認(rèn)知障礙和其它進(jìn)行性神經(jīng)變性障礙而言，在隨機(jī)化接受安慰劑 治療臂的受試者中衰退的證明對(duì)于證明疾病緩解治療的治療效能是關(guān)鍵的。然而，關(guān)于為何在進(jìn)行性神經(jīng)變性障礙研究中隨機(jī)化接受安慰劑治療臂的受試者 可能不衰退，基本上存在3個(gè)主要原因1.如上所述，本發(fā)明的一個(gè)意料不到的發(fā)現(xiàn)是，在rember 研究中基本試驗(yàn)設(shè)計(jì) 假設(shè)是錯(cuò)誤的，即，在基線為CDR輕度的患者不顯著地衰退，然而CDR中度的患者以比預(yù)期 稍快的速率衰退。這使得不可能證明rember 在基線為CDR輕度受試者中的治療效能。本發(fā)明人提出，在疾病的早期階段，內(nèi)源性補(bǔ)償機(jī)理(下面在認(rèn)知障礙情況中 稱為“認(rèn)知儲(chǔ)備(cognitive reserve)”)，可以起作用以掩蓋進(jìn)行中的疾病進(jìn)展，使得 受試者可以在臨床上似乎不衰退。更具體地，使用標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知評(píng)價(jià)手段記錄患者行為表現(xiàn) (performance)的行為提供了受試者關(guān)于所使用的測(cè)試的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，所述學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)使受試 者在行為上補(bǔ)償進(jìn)行中的神經(jīng)變性。這具有清楚的暗示，例如，在旨在檢查在AD早期如輕度AD或輕度認(rèn)知缺損(MCI) 的疾病進(jìn)展緩解的研究中，因?yàn)榛静荒軞v經(jīng)24周研究期限證明效能。然而，顯然理想 的是能夠在疾病早期證明治療效能，特別是對(duì)于主要作用方式是防止神經(jīng)元破壞(否則所 述神經(jīng)元破壞會(huì)由于神經(jīng)原纖維變性而發(fā)生，特別是發(fā)生在內(nèi)側(cè)顳葉(medial temporal lobe)腦區(qū)域中)的治療如rember 而言。2.在疾病晚期，察覺到連續(xù)衰退的受試者和他們的護(hù)理者從安慰劑治療臂以偏倚 方式退出，在安慰劑/比較劑治療臂中留下富集未衰退者的人群，使得更難以證明在活性 物治療和安慰劑/比較劑治療之間的差別。3.已經(jīng)用活性物癥狀治療穩(wěn)定的受試者代表未衰退者人群的偏倚選擇。這些偏倚選擇和存留假象在證明這些神經(jīng)變性疾病的疾病進(jìn)展緩解中同樣產(chǎn)生 問題。發(fā)明人已經(jīng)分析了在臨床試驗(yàn)設(shè)定(clinical trial setting)中安慰劑組未衰 退(placebo-non-decline)的這些原因，并且盡管有這些障礙，在本申請(qǐng)中仍提供了新方 法以避開這一點(diǎn)，該方法著眼于證明在神經(jīng)變性疾病情況中治療是疾病緩解的。本發(fā)明一般地涉及證明用于治療或預(yù)防疾病如認(rèn)知障礙的物質(zhì)的疾病緩解效能 的方法。具體地，本發(fā)明涉及在歷經(jīng)對(duì)于進(jìn)行臨床試驗(yàn)可行的治療時(shí)幀沒有明顯的臨床衰 退證據(jù)，并因此可能妨礙治療效能檢測(cè)的情況中，例如認(rèn)知障礙早期，用于證明疾病緩解治 療效能的改進(jìn)方法。本發(fā)明也涉及可能需要較長(zhǎng)試驗(yàn)，但是存在接受安慰劑或最小活性物 治療的受試者的偏倚退出(其同樣也可以妨礙治療效能檢測(cè))的情況，例如認(rèn)知障礙晚期。因此，本發(fā)明提供了用于評(píng)價(jià)在治療神經(jīng)變性疾病(例如，認(rèn)知障礙)中使用的 IMP(試驗(yàn)用醫(yī)藥產(chǎn)品)或具有推定疾病緩解效果的藥物的效能的多種方法，所述方法包括 以下步驟(1)根據(jù)將來(lái)疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)如臨床疾病嚴(yán)重性將受試者組分成至少2個(gè)亞組，(2)用所述藥物治療每一亞組的一些受試者一段治療時(shí)幀，(3)取得每一亞組的生理學(xué)和\或心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量，(4)將(3)的結(jié)果與所述亞組的比較劑臂(comparator arm)進(jìn)行比較，(5)對(duì)于每一患者組，取得所述藥物的效能測(cè)量。在下述的本發(fā)明方法中進(jìn)行了測(cè)量，設(shè)計(jì)所述測(cè)量以減輕或解決上面強(qiáng)調(diào)的可能 屬于所述受試者組的三個(gè)問題中的一個(gè)或多個(gè)_這些測(cè)量包括(a)其適合于疾病嚴(yán)重性和下面考慮的其它因素的試驗(yàn)持續(xù)期，(b)可以使用優(yōu)選的結(jié)果測(cè)量，例如，腦中病理負(fù)荷(pathological burden)的評(píng) 價(jià)，(c)對(duì)導(dǎo)致適合存活者偏倚的非隨機(jī)退出進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)校準(zhǔn)，例如，通過使用本 申請(qǐng)所述的線性插補(bǔ)法(linear imputation method)。


在下面更詳細(xì)的發(fā)明描述和實(shí)踐中，參照了以下的非限制性附圖圖1.⑶R嚴(yán)重性為輕度和中度的受試者歷經(jīng)24周的疾病進(jìn)展。陰影線(Shaded lines)表示得自線性混合作用模型(linear，mixed-effects model)的擬合。圖2.通過ADAS-cog(A)或匪SE (B)測(cè)量的歷經(jīng)50周的疾病進(jìn)展，通過⑶R嚴(yán)重 性分為輕度和中度。陰影線表示得自線性混合作用模型的擬合。圖3.教育充當(dāng)腦儲(chǔ)備代替物(proxy of brain reserve)，如瑞文推理測(cè)驗(yàn)(RPM， Raven's progressive matrices)(—種認(rèn)知智力的量度)所示。測(cè)量了歷經(jīng)一年認(rèn)知功 能的改變，在具有超過9年學(xué)校教育的人中觀察到了改善。針對(duì)發(fā)病前智力、腦負(fù)荷和性別 調(diào)整了方法(數(shù)據(jù)來(lái)自Staff et al.2004)。圖4.表示腦活性的掃描。將區(qū)域表示為具有增加的血流量的活性區(qū)域(白色區(qū) 域)或具有減少的血流量的非活性區(qū)域(黑色區(qū)域)。將順利地衰老(即，未損失腦物質(zhì)) 的受試者的典型的掃描㈧與“認(rèn)知衰退者”的掃描⑶進(jìn)行比較。圖5.在輕度和中度受試者中在24周時(shí)對(duì)rember 的治療響應(yīng)。對(duì)每日給藥三 次，用安慰劑、低劑量、30mg或60mg治療的受試者以一定間隔測(cè)量ADAS-cog。圖6.在阿爾茨海默氏病中Tau聚集病理學(xué)(Tau aggregation pathology)的區(qū) 域。用點(diǎn)畫(stippling)的量表示在不同的腦區(qū)域中AD中的Tau聚集程度；較大程度的點(diǎn) 畫表示較高水平的病理學(xué)。圖7.不同診斷組的典型的SPECT掃描表現(xiàn)(scan appearances)。每組圖像顯示 冠狀(coronal)(左上)、矢狀(sagittal)(右上)和經(jīng)軸(transaxial)(左下)視圖。圖 像的上部板塊顯示SPECT灌注掃描；最高活性區(qū)域顯示為白色。通常通過使用色標(biāo)(colour scale)鑒別灌注區(qū)域，在沒有色標(biāo)的情況下難以將這些區(qū)域與非活性區(qū)域區(qū)別開。因此， 在下部板塊中鑒別出具有rCBF活性的區(qū)域。在下部板塊中示出“負(fù)(negative)”血流量 圖像(即，具有活性的灰色區(qū)域提高至最高灌注的白色區(qū)域)。正常受試者(A)的圖像在 SPECT灌注圖像上顯示兩側(cè)對(duì)稱的活性，在額葉、顳葉、頂葉和枕葉的皮質(zhì)灰質(zhì)(cortical greymatter)中具有最高活性。不存在缺陷(deficits)或吸收減少區(qū)域(regions ofreduced uptake)。“可能的” AD圖像⑶僅顯示更細(xì)微的后部顳-頂缺陷(posterior temporo-parietal defects)，在皮質(zhì)的剩余部分中沒有其它缺陷或吸收減少區(qū)域?！昂芸?能的”AD圖像(C)顯示在顳-頂皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)(temporo-parietal association cortex)中 的后部缺陷，其有時(shí)可以是單側(cè)的，以及在皮質(zhì)的剩余部分中未顯示其它缺陷或吸收減少 區(qū)域。血管性癡呆圖像(D)顯示對(duì)應(yīng)于一個(gè)或多個(gè)已知血管分布區(qū)的雜湊(patchy)的灌 注缺陷，不包含特征為AD的后部顳-頂缺陷?；旌系膱D像(E)顯示血管性癡呆和AD特征 的組合。圖8.興趣區(qū)分析，以軸向、矢狀和冠狀視圖的形式表示。區(qū)域顯示為額葉皮質(zhì) (frontal cortex) (1)；頂葉皮質(zhì)(parietal cortex) (2)；聶頁(yè)葉皮質(zhì)(temporalcortex) (3)；枕葉皮質(zhì)(occipital cortex) (4)和小腦(cerebellum) (5)。圖9.在基線ADAS-cog嚴(yán)重性和基線腦血流量之間具有顯著相關(guān)性的ITT/0C區(qū) 域。這些相關(guān)區(qū)域顯示為變白的區(qū)域；相關(guān)性越大，則所述區(qū)域越白。闕值(Threshold)設(shè) 為ρ < 0. 001，針對(duì)多重比較以ρ < 0. 05校準(zhǔn)，簇(cluster)和體元(voxel)均顯著。圖10.在用安慰劑治療的在基線為CDR輕度的受試者的基線和訪問4之間顯著衰 退的ITT/0C部位。這些衰退區(qū)域顯示為變白的區(qū)域；衰退的越多，則所述區(qū)域越白。SPM分 析顯示出訪問4的rCBF比訪問1的rCBF明顯較少的區(qū)域。差別闕值設(shè)定為ρ < 0. 005，針 對(duì)多重比較以ρ < 0. 05校準(zhǔn)，簇和體元均顯著。圖11.在基線⑶R輕度受試者中rCBF的ITT/0C變化。在標(biāo)有“*”的區(qū)域中 30/60mg組相對(duì)于安慰劑的治療效果是顯著的。在標(biāo)有“#”的區(qū)域中低劑量(IOOmg)組相 對(duì)于安慰劑的治療效果是顯著的。如下表示腦區(qū)域RTL(右顳葉)、RPL(右頂葉)、R0L (右 枕葉)、RFL (右額葉)、LTL (左顳葉)、LPL (左頂葉)、LOL (左枕葉)、LFL (左額葉)。圖12.用安慰劑治療的CDR輕度受試者和用remberTM(30/60mg，一日三 次)治療的CDR輕度受試者相比較的在基線和訪問4之間具有治療依賴性衰退差別 (treatment-dependent difference in decline)的 ITT/0C部位。這些具有差別的區(qū)域顯 示為變白的區(qū)域；差別越大，則所述區(qū)域越白。差別闕值設(shè)定為口 < 0.005，針對(duì)多重比較 以ρ < 0. 05校準(zhǔn)，體元和簇均顯著。圖13.用安慰劑治療的CDR輕度受試者和用rember (低劑量，IOOmg)治療的CDR 輕度受試者相比較的在基線和訪問4之間具有治療依賴性衰退差別的ITT/0C部位。這些具 有差別的區(qū)域顯示為變白的區(qū)域；差別越大，則所述區(qū)域越白。差別闕值設(shè)定為P <0. 005， 針對(duì)多重比較以ρ < 0. 05校準(zhǔn)，體元和簇均顯著。圖14.在rCBF變化和ADAS-cog變化之間具有顯著相關(guān)性的區(qū)域的ITT/0C部位。 這些具有相關(guān)性的區(qū)域顯示為變白的區(qū)域；相關(guān)性越大，則所述區(qū)域越白。SPM分析顯示了 這樣的區(qū)域，即，其中從基線至訪問4在活性物治療受試者中的變化與從基線至訪問5在 ADAS-cog得分中的變化顯著相關(guān)。差別闕值設(shè)定為ρ < 0. 005，針對(duì)多重比較以ρ < 0. 05 校準(zhǔn)，簇和體元均顯著。圖15.示出用rember (60mg，一日三次)治療4個(gè)月之后顳葉中的葡萄糖攝取有 所改善的冠狀切面(coronal section)的PET圖像。左邊的圖像是受試者在基線的圖像 (A)，右邊的圖像是相同受試者在治療4個(gè)月之后的圖像(B)。箭頭指向治療后在海馬結(jié)構(gòu) /內(nèi)嗅皮層中增加的葡萄糖攝取。
圖16.在基線處為⑶R輕度和⑶R中度的受試者中ITT/LOCFADAS-cog從基線的 變化和擬合曲線。以一定間隔測(cè)量的用一日給藥三次的安慰劑、低劑量、30mg或60mg治療 的受試者的ADAS-cog。圖17.在安慰劑-低劑量臂中先前已經(jīng)進(jìn)行了 AD標(biāo)記治療 (AD-Iabelledtreatment)的受試者或在試驗(yàn)前未治療過的受試者的通過ADAS_cog(A)和 匪SE (B)得到的衰退速率。圖18.先前用AD標(biāo)記藥物治療過的受試者和首次治療(treatment-naive)的受 試者相比較的具有顯著血流量差別的區(qū)域的IIT/0C部位。這些具有差別的區(qū)域顯示為 變白的區(qū)域；差別越大，則所述區(qū)域越白。差別闕值設(shè)定為P < 0. 005，針對(duì)多重比較以P < 0. 05校準(zhǔn)，體元和簇均顯著。圖19. ITT/OC ADAS-cog從基線的變化和擬合曲線。將在基礎(chǔ)研究期間接受安 慰劑的受試者在擴(kuò)展期EKextension phase El)期間轉(zhuǎn)為低劑量(IOOmg)并指定為 “placlow”。寬陰影線是推斷的安慰劑衰退。placlow和推斷安慰劑的擬合近似性表明 IOOmg劑量歷經(jīng)24周的效果較小。圖20.在Braak期和平均MMSE得分之間的關(guān)系，根據(jù)Mukaetova-Ladinska et al 2000進(jìn)行了改變。在這種研究中，根據(jù)四個(gè)臨床嚴(yán)重性階段將數(shù)據(jù)分組，所述四個(gè)臨床嚴(yán)重 性階段通過 Cambridge MentalDisorders of the Elderly Examination (CAMDEX)評(píng)級(jí)體 系確定。更常用的基于MMSE割點(diǎn)的相應(yīng)的臨床嚴(yán)重性等級(jí)與MMSE得分一起顯示在相同的 軸上。圖21.得自O(shè)hm et al. (1995)和本發(fā)明人分析的按年齡計(jì)的Braak期概率分布。圖22.在美國(guó)按年齡計(jì)在每一 Braak期的預(yù)計(jì)人數(shù)。得自O(shè)hm et al. (1995)和 U. N. World Population Prospects Population Database，2004，明入的^>豐斤。圖23.按Braak期在美國(guó)的累積個(gè)體數(shù)。得自O(shè)hm et al. (1995)和U. N. World Population Prospects Population Database，2004，連同本發(fā)明人的分析。圖24.隨時(shí)間推移在Braak期和認(rèn)知缺損之間的關(guān)系。從Braak 1期進(jìn)行至Braak 6期估計(jì)花費(fèi)約50年。在轉(zhuǎn)變至Braak 1期后匪SE得分從30轉(zhuǎn)變至小于20花費(fèi)約30 年，在約Braak 4期發(fā)生。圖25.隨時(shí)間推移在認(rèn)知缺損、聚集Tau的累積和Tau介導(dǎo)的神經(jīng)元破壞之間的 關(guān)系。對(duì)內(nèi)嗅皮層(e.r.c.)和海馬(hippo.)(疾病過程的兩個(gè)早期損害部位)以及新皮 質(zhì)(皮質(zhì))(其中PHF累積發(fā)生得晚的多且更緩慢)示出了上述關(guān)系。圖26.在用remberTM(60mg，一日三次，或lOOmg，一日三次)治療了 18周的受試者 中葡萄糖攝取相對(duì)于基線顯著增加的區(qū)域。在標(biāo)度上示出的t-值閾值為ρ < 0.005。在 校準(zhǔn)(針對(duì)橫越整個(gè)頭部(體元水平)多重比較)之后，在左內(nèi)側(cè)顳葉中的簇是顯著的(P <0. 05)。當(dāng)僅針對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉中的部位將數(shù)據(jù)小體積校準(zhǔn)時(shí)，兩個(gè)內(nèi)側(cè)顳葉簇均顯著。示出 的t-值圖(t-value map)重疊在PET模板上以顯示具有差別的近似部位。圖27.相對(duì)于安慰劑，在用remberTM(60mg，一日三次，或lOOmg，一日三次)治療了 18周的受試者中葡萄糖攝取有差別的區(qū)域。在標(biāo)度上示出的t-值閾值為ρ < 0.005。在 校準(zhǔn)(針對(duì)橫越整個(gè)頭部(體元水平)多重比較)之后，在左內(nèi)側(cè)顳葉中的簇是顯著的(P <0.05)。當(dāng)僅針對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉中的部位將數(shù)據(jù)小體積校準(zhǔn)時(shí)，兩個(gè)內(nèi)側(cè)顳葉簇均顯著。示出的t_值圖重疊在單一 MRI掃描上以顯示具有差別的近似部位。
具體實(shí)施例方式現(xiàn)在將更詳細(xì)地討論與本發(fā)明實(shí)踐有關(guān)的一些因素因此，在本發(fā)明的一個(gè)方面，提供了用于評(píng)價(jià)在治療認(rèn)知障礙中使用的藥物的效 能的方法，所述方法包括以下步驟(1)根據(jù)可能的疾病進(jìn)展(likely disease progrssion)的基線指標(biāo) (baselineindicator)如疾病嚴(yán)重性將受試者組分成至少2個(gè)亞組，(2)用所述藥物治療每一受試者組的成員一段治療時(shí)幀，(3)取得每一治療患者組的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量和任選的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量，(4)將(3)的結(jié)果與所述亞組的比較劑臂進(jìn)行對(duì)比，(5)使用(4)中的比較取得所述藥物的效能測(cè)量。本發(fā)明方法一般地涉及用于測(cè)試藥物(或推定的藥物，例如，試驗(yàn)用醫(yī)藥產(chǎn)品 (IMP))的臨床試驗(yàn)，不過本發(fā)明方法也可以用于管理治療，由此同時(shí)也測(cè)試或比較使用所 述藥物的新治療方案的效能。因此，本申請(qǐng)的方法可以用于實(shí)施臨床試驗(yàn)，或用于提供實(shí)施所述試驗(yàn)的體系。所述方法特別適于提供臨床效能證據(jù)，所述臨床效能證據(jù)適于滿足適當(dāng)?shù)纳鲜泄?理標(biāo)準(zhǔn)，例如，美國(guó)食品和藥品管理局(US Food and Drug Administration,FDA)或歐洲醫(yī) 藥產(chǎn)品評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)(European Agency for the Evaluation of Medicinal Products,EMEA) 所要求的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在將更詳細(xì)地考慮本發(fā)明方法的一些要素。疾病緩解藥物在本發(fā)明方法中，所述藥物通常為所起作用與癥狀緩解不同的推定“疾病緩解”的 藥物。這種推定性質(zhì)可以起初例如在所述障礙的病因?qū)W上基于已知或預(yù)料的效果推知。如 本申請(qǐng)中在別處所述，疾病緩解也可以從臨床證據(jù)推知，例如，如果退出治療后，患者回復(fù) 至他們?cè)诓恢委煹那闆r下將會(huì)有的情況，則可以將該治療視為癥狀性治療，而非疾病緩解。 可選擇地，如果較晚隨機(jī)化接受活性物治療的患者無(wú)論如何不能趕上較早隨機(jī)化接受活性 物治療的患者，則將該治療視為緩解疾病。本發(fā)明方法特別適用于推定的病理學(xué)蛋白質(zhì)聚集抑制劑，其中所述聚集與神經(jīng) 變性有關(guān)。在這種情況中，與疾病有關(guān)的蛋白質(zhì)經(jīng)歷誘發(fā)的構(gòu)象聚合相互作用(induced conformational polymerisation interaction),艮口，其中所述蛋白質(zhì)的構(gòu)象變促使 (seed)其它蛋白質(zhì)分子以自增長(zhǎng)的方式進(jìn)行的結(jié)合和聚集。一旦開始成核，可以接著發(fā)生 包括其它蛋白質(zhì)分子的誘發(fā)構(gòu)象聚合的聚集級(jí)聯(lián)，所述構(gòu)象變化可以使得聚集物更耐受進(jìn) 一步蛋白質(zhì)水解。這樣形成的蛋白質(zhì)聚集物被認(rèn)為是這類疾病的神經(jīng)變性、臨床癡呆和其 它病理學(xué)癥狀的最接近的原因。這種蛋白質(zhì)的實(shí)例包括tau蛋白，突觸核蛋白。本領(lǐng)域很多人認(rèn)為β-淀粉樣蛋 白也落入了該類。這種蛋白質(zhì)的聚集抑制劑(即，推定藥物治療)例如描述于W096/030766 ； W002/055720 ；W02007/110627 ；W003/007933 ；W02006/032879 ；W02007/110629 ；在先提交的(未公開的)US 60/945006 ；在先提交的(未公開的)PCT/GB2007/002570中。然而，本發(fā)明
方法可一般地適用于在治療神經(jīng)變性障礙中使用的任何藥物。因此，本發(fā)明適用的一種示例性抑制劑是DAPTZ化合物如MTC，如上面交叉引用的 公開內(nèi)容中所述。實(shí)例包括具有下式中的任意結(jié)構(gòu)的DAPTZ化合物及其類似物和它們所有 的可藥用鹽、水合物和溶劑化物 其中R1、R2、R4、R6、R8和R9各自獨(dú)立地選自-H ；-鹵素(包括-F；-Cl ；-Br ；-I)-OH ；-OR ；-SH ；-SR ；-NO2 ；-羧基(包括_C(= 0)R)-C ( = 0) OH ；-C ( = 0) OR ；—C ( = 0) NH2 ；—C ( = 0) NHR ；C ( = 0) NR2 ；-C ( = 0) NRniRn2 ；-NH2 ；-NHR ；-NR2 ；-NRniRn2 ；其中在獨(dú)立的每個(gè)基團(tuán)-NRniRn2中，Rni和Rn2與它們連接的氮原子一起形成具有3 至7個(gè)環(huán)原子的環(huán)；-NHC ( = 0) H ；-NRC ( = 0) H ；-NHC ( = 0) R ；-NRC ( = 0) R ；-R;其中R各自獨(dú)立地選自
取代或未取代的烷基或商代烷基(包括未取代的脂族CV6烷基；取代的脂族Cp6烷 基(包括鹵化烷基))；未取代的脂族C2_6烯基；取代的脂族C2_6烯基；未取代的C3_6環(huán)烷基；取代的C3_6環(huán)烷基；未取代的C6_1Q碳芳基(carboaryl)；取代的C6_1(1碳芳基；未取代的C5,雜芳基；取代的C5_1(l雜芳基；未取代的C6,碳芳基-CV4烷基；取代的C6_1(1碳芳基-Ch烷基；其中，在每個(gè)基團(tuán)-NR3naR3nb中，如果存在，則R3na和R3nb各自獨(dú)立地為H ；-OH ；羧基；烷氧 基；或如上面對(duì)于R所定義；或者R3na和R3nb與它們連接的氮原子一起形成具有3至7個(gè)環(huán) 原子的環(huán)；在每個(gè)基團(tuán)-NR aR b中，如果存在，則R a和R 各自獨(dú)立地為H ；-OH ；羧基；烷氧 基；或如上面對(duì)于R所定義；或者R7na和R7nb與它們連接的氮原子一起形成具有3至7個(gè)環(huán) 原子的環(huán)；在每個(gè)基團(tuán)=NR3nc中，如果存在，R3ng獨(dú)立地為H ；-OH ；羧基；烷氧基或如上面對(duì)于 R所定義；在每個(gè)基團(tuán)=NR7nc中，如果存在，R7ng獨(dú)立地為H ；-OH ；羧基；烷氧基或如上面對(duì)于 R所定義；RN1°，如果存在，獨(dú)立地為H ；-OH ；羧基；烷氧基或如上面對(duì)于R所定義；X—，如果存在，為一個(gè)或多個(gè)陰離子抗衡離子以實(shí)現(xiàn)電中性。如上所示，該化合物可以為氧化或還原形式，以及可以為高純度的和改良的劑型。 因此，這包括(非限制性地)·甲基硫堇鐺[MT, Methylthioninium]及其所有鹽(包括無(wú)色形式或‘游離堿， 白勺單鹽酸鹽或二元酸 ^ 生物(mono-chloride salts and di-protic aci(!derivatives of leucoform or 'free base，))。 乙基硫堇鐺[ET]及其所有鹽(包括氯化物、溴化物和硝酸鹽) 二乙基甲基硫堇鐺及其所有鹽(包括氯化物[DEMTC]) 二甲基乙基硫堇鐺及其所有鹽(包括氯化物[DMETC]) 二乙基乙基硫堇鐺及其所有鹽(包括氯化物[DEETC]) 二甲基甲基硫堇鐺及其所有鹽(包括氯化物[DMMTC])然而，應(yīng)明白的是，本申請(qǐng)的公開內(nèi)容適用于其它疾病緩解治療。神經(jīng)變性障礙本發(fā)明方法可應(yīng)用的示例性疾病(例如，其特征在于病理性蛋白質(zhì)聚集)包括阿 爾茨海默氏病、MCI、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、額-顳癡呆(fronto-temporaldementia)以及相關(guān)的 所謂tau病變(tauopathies)和路易體病(Lewy bodydisease)。而且，神經(jīng)變性障礙如皮 克病(Pick’ s disease)和進(jìn)行性核上性麻痹的發(fā)病似乎分別與病理性截短的tau聚集物 (pathological truncated tauaggregates)在新皮質(zhì)的齒狀回和星形錐體細(xì)胞中的累積 有關(guān)。典型的神經(jīng)變性疾病是認(rèn)知障礙，最典型的是進(jìn)行動(dòng)力學(xué)相對(duì)緩慢的認(rèn)知障礙。
認(rèn)知障礙的實(shí)例包括輕度和中度AD，以及MCI。盡管在文獻(xiàn)中仍有關(guān)于MCI概念的本質(zhì)的討論(參見Gauthier et al., Lancet. 2006 ；367 1262-1270 ；Petersen RC et al. Neuropathological features of amnestic mild cognitive impairment. Arch Neurol 2006 ;63 :665_672),但MCI 被FDA認(rèn) 為是有效的疾病靶標(biāo)。MCI如下定義具有較小程度的認(rèn)知缺損但尚未滿足癡呆診斷的臨 床標(biāo)準(zhǔn)。綜合征性MCI (syndromal MCI)的代表性標(biāo)準(zhǔn)包括下列特征A.患者既不正常也不癡呆。B.存在有關(guān)認(rèn)知惡化的證據(jù)，所述認(rèn)知惡化通過客觀測(cè)量的隨時(shí)間推移而發(fā)生的 衰退和/或自己和/或答問人(informant)主觀報(bào)告的衰退以及客觀認(rèn)知測(cè)試(例如若是 記憶則是二級(jí)測(cè)試)來(lái)顯示。C.保持日常生活活動(dòng)并且復(fù)雜的工具操作能力(complex instrumentalfunction)是未受損或最低程度受損的。(也 參 見 Winblad，B.et al. (2004)Mild cognitive impairment-beyondcontroversies, towards a concensus :report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J. Intern. Med. 256 :240_246)。如上所用的術(shù)語(yǔ)"癡呆(dementia)“是指最廣意義上的精神病癥，其如在美國(guó) 精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第四版，Washington, D. C. , 1994(American Psychiatric Association :Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington,D. C.，1994) (" DSM-IV")中所定義。DSM-IV 將〃癡呆〃定 義為其特征在于包括記憶缺損在內(nèi)的多種認(rèn)知缺陷，并且按照所假定的病因?qū)W而列出了各 種癡呆。DSM-IV描述了普遍接受的用于對(duì)癡呆和相關(guān)精神障礙進(jìn)行診斷、分類和治療的標(biāo) 準(zhǔn)。MCI可以是“遺忘性”的。一種優(yōu)選的定義是，患有遺忘性MCI的個(gè)體具有在對(duì)照受試者的0. 5標(biāo)準(zhǔn)偏差內(nèi) 的一般認(rèn)知測(cè)量結(jié)果(general cognitive measures)，并且還具有比對(duì)照受試者低1. 5標(biāo) 準(zhǔn)偏差的記憶行為表現(xiàn)?？陀^的有記錄的記憶衰退可用于確定哪個(gè)個(gè)體患有MCI?！胺沁z忘性MCI ”或“其它MCI ”可被定義為在兩個(gè)或更多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域中比平均值低 1.5標(biāo)準(zhǔn)偏差以上(針對(duì)年齡和教育進(jìn)行了校準(zhǔn))的缺陷。對(duì)其可優(yōu)選使用本發(fā)明的MCI受試者可以是MMSE小于或等于24、25、26、27、28或 29的MCI受試者，更優(yōu)選為匪SE小于或等于24、25、26的MCI受試者，最優(yōu)選為匪SE小于 或等于24或25的MCI受試者。在一個(gè)方面，所述障礙是帕金森病。盡管在該研究中與AD相比使用了不同的終點(diǎn) (通常使用UPDRS標(biāo)度來(lái)測(cè)量PD相關(guān)癥狀的嚴(yán)重性)，但是基本問題是相同的，因?yàn)樗鼈儊?lái) 源于所述疾病的本質(zhì)上的緩慢進(jìn)行?？赡艿募膊∵M(jìn)展的受試者組和預(yù)測(cè)指標(biāo)所述受試者組通常為使用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)(例如，國(guó)立神經(jīng)和交流障礙及中風(fēng)研究 所-阿爾茨海默氏病和相關(guān)障礙協(xié)會(huì)[NINCDS-ADRDA]；美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神障礙的診 斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第四版，1狀1^1^011，0.(.，1994[〃 DSM-IV"])診斷患有所述障礙的患者。
DSM-IV描述了普遍接受的用于對(duì)癡呆和相關(guān)精神障礙進(jìn)行診斷、分類和治療的標(biāo) 準(zhǔn)。在本發(fā)明方法中，將受試者組本身根據(jù)可能的疾病進(jìn)展的基線指標(biāo)分組。所述基 線指標(biāo)本身可以依據(jù)疾病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)選的是，在AD中，使用所謂的臨床癡呆評(píng)級(jí)(CDR)標(biāo)度評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重性 (Hughes, C. P. , Berg, L. , Danziger, W. L. , Coben, L. Α. , Martin, R. L. (1982) A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry,140 566-572 ； Morris, J. C. (1993)The Clinical Dementia Rating(CDR) :Currentversion and scoring rules. Neurology, 43 -.2412-2414)。所述⑶R可以任選地通過有客觀標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查(structured clinicalexamination)進(jìn)行報(bào)告，例如，CAMDEX (Roth, Μ. ，Tym, Ε. ，Mount joy, C. Q.， Huppert, F. Α. , Hendrie, H. , Verma, S. & Goddard, R. (1986)CAMDEX. Astandardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British Journal of Psychiatry,149 698-709)的短版本?？蛇x擇地，CDR可以通過如Hughes et al. (1982)或Morris (1993)定 義的有客觀標(biāo)準(zhǔn)的精神檢查(structured psychiatric interview)進(jìn)行報(bào)告。例如，亞組可以由⑶R評(píng)級(jí)為1 (輕度亞組)或2 (中度亞組)的受試者組成。疾病嚴(yán)重性也可以例如使用WO 02/075318中所述的“Braak分期”方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 然后亞組可以由Braak期最高為1期、2期、3期和4期等的受試者組成。所述亞組通常將進(jìn)行平行測(cè)試。應(yīng)了解的是，本申請(qǐng)使用的術(shù)語(yǔ)“治療”在治療病癥的背景中通常涉及處置和治療 人類(其中實(shí)現(xiàn)一些希望的治療效果，例如，抑制所述病癥的進(jìn)行)，以及包括降低進(jìn)行速 率、停止進(jìn)行、病癥的消退、病癥的改善和病癥的治愈。也包括作為預(yù)防措施的治療(即，預(yù) 防、防止)，其在該專利申請(qǐng)的上下文中可以包括治療MCI或輕度至中度AD，以抑制在AD晚 期中在對(duì)記憶功能關(guān)鍵的腦結(jié)構(gòu)中發(fā)生的不可逆的損害。受試者可以選自先前沒有用活性物癥狀治療進(jìn)行穩(wěn)定的人。如果試驗(yàn)中包 括這種受試者，首先應(yīng)通過在隨機(jī)化接受疾病緩解治療之前使用磨合觀察期(rim-in observation period)來(lái)確定他們?cè)诨钚晕锇Y狀治療中的衰退速率，以確定在癥狀治療中 的實(shí)際衰退速率，然后將他們?cè)谥委煴酆捅容^劑臂之間隨機(jī)化。治療時(shí)幀如上所述，本發(fā)明特別適用于進(jìn)行相對(duì)緩慢的神經(jīng)變性疾病。如下所述，治療時(shí)幀可以基于亞組的疾病嚴(yán)重性進(jìn)行選擇。對(duì)于根據(jù)本發(fā)明的臨 床試驗(yàn)，典型的時(shí)幀可以為超過或等于12周、16周、24周、25周、36周、50周、100周(或超 過或等于3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月等)。取決于所選擇的時(shí)幀，本發(fā) 明提供了新的測(cè)量或分析的使用以取得更準(zhǔn)確的藥物效能測(cè)量。優(yōu)選的試驗(yàn)可以少于上面的時(shí)期，例如，少于9個(gè)月、6個(gè)月、5個(gè)月、4個(gè)月或3個(gè)月。例如對(duì)于較短的時(shí)標(biāo)(time scale)，以及例如在基線處具有相對(duì)低的疾病嚴(yán)重性 的患者中(其中通過心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量所測(cè)得的認(rèn)知衰退可以被認(rèn)知儲(chǔ)備所掩蓋)，使用另外的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量和\或更敏感的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量可能是優(yōu)選的。其它試驗(yàn)可以為超過6個(gè)月或12個(gè)月。例如，對(duì)于較長(zhǎng)的時(shí)標(biāo)(以及例如，在基線具有相對(duì)高的疾病嚴(yán)重性的患者中，其 中“適合存活者(fit survivor)”假象更可能發(fā)生)，對(duì)每一中斷治療的個(gè)體使用線性插補(bǔ) 法以校準(zhǔn)對(duì)中斷影響的分析可能是優(yōu)選的。對(duì)于所述亞組，時(shí)幀可以相同或不同。心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量在所述方法中使用的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量可以是被適當(dāng)?shù)墓芾碇黧w接受的常規(guī)的 心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量。對(duì)于AD，優(yōu)選的是阿爾茨海默氏病評(píng)價(jià)標(biāo)度_認(rèn)知亞標(biāo)度[ADAS-cog] (Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer ' s disease. Am J Psychiatry. 1984 Nov ；141 (11) : 1356-64)。另一種標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試是簡(jiǎn)短精神狀態(tài)檢查表[匪SE]，其被作為用于對(duì)認(rèn)知功 能進(jìn)行分級(jí)的簡(jiǎn)單且快速的執(zhí)行方法而提出(Folstein MF, Folstein SE McHugh PR. 'Mini-mental state' . A practical method for grading the cognitivestate of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975 12189-198)。 匪SE是最廣泛使用的用于在年老患者和精神病患者中檢測(cè)癡呆所致認(rèn)知功能障礙的 認(rèn)知蹄選手段(Tombaugh TN & McIntyre NJ. The mini-mental state examination a comprehensive review. Journal of the AmericanGeriatric Society 1992 40 922-935)。MMSE對(duì)定位功能、記憶功能、注意力功能和語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如下所述，心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量的評(píng)價(jià)或分析可以包括在中斷治療的各個(gè)受試 者的可利用的心理測(cè)驗(yàn)得分上實(shí)施線性插補(bǔ)分析的步驟。這可以包括擬合至所述得分 (例如，ADAS-cog變化得分)的圖表的直線每受試者外推(straight line per-subject extrapolation)。如下所述，也可以使用更敏感的心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量，這些更敏感的心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量可以 容許較短的測(cè)試間隔。生理學(xué)結(jié)果測(cè)量如本申請(qǐng)所述，除了心理測(cè)驗(yàn)測(cè)試之外，本發(fā)明人提供了神經(jīng)生理學(xué)結(jié)果測(cè)量的 使用，例如，通過分析在功能性腦掃描(functional brain scans)中的變化的使用。當(dāng)甚 至測(cè)試相對(duì)短的時(shí)限(例如，3個(gè)月或4個(gè)月)時(shí)，這提高了疾病緩解治療的分析敏感性。掃描可以使用SPECT (單光子發(fā)射斷層掃描術(shù))(用配體99mTc-HMPAO)，或者通過 PET (正電子發(fā)射斷層掃描術(shù))使用18氟代-脫氧葡萄糖(FDG)測(cè)量的在AD的顳-頂相關(guān) 新皮質(zhì)中腦葡萄糖攝取的減少。使用該掃描用于診斷(參見例如Talbot，P. R.，Lloyd, J.J.，Snowden, J. S.， Neary, D. , Testa, H.J. (1998)A clinical role for 99mTc-HMPAO SPECT in the investigation of dementia ？ Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 64 :306-313. ；Masdeu, J. C. , Zubieta, J. L. , Arbizu, J. (2005) Neuroimaging as a marker of the onset and progression of Alzheimer' s disease. Journal of the Neurological Sciences, 236 :55_64)和用于檢查對(duì)治療的反應(yīng)(Venneri, Α.，Shanks,M. F.，Staff, R. Τ.，Pestell，S. J.，F(xiàn)orbes, K. Ε.，Gemmell，H. G.，Murray, A. D. (2002) Cerebral blood flow and cognitive responses to rivastigminetreatment in Alzheimer' s disease. NeuroR印ort ;13 :83_87) —般是本領(lǐng)域公知的。應(yīng)理解的是，除了這些技術(shù)之外，可以使用允許直接測(cè)量腦中的病理負(fù)荷的任何 其它可適用的方法。然而，高度意外的事實(shí)是，該方法(迄今為止通常在患者中用于診斷或其它用途， 證明響應(yīng)于治療或疾病進(jìn)展的認(rèn)知變化)也可應(yīng)用于檢測(cè)治療效能，甚至在疾病緩解治療 沒有明顯臨床益處的情況中。因此，在本發(fā)明中，將在隨機(jī)化時(shí)或在即將隨機(jī)化之前(優(yōu)選為少于3個(gè)月)，即， 在用所測(cè)試的藥物，或比較治療(安慰劑，或者其它劑量或藥物)治療之前，掃描受試者。然后，在治療后或在治療期間，但優(yōu)選的是在6個(gè)月內(nèi)，進(jìn)行一次或多次后續(xù)掃 描。因此，在這種實(shí)施方式中，所述方法包括使用諸如SPECT或PET的方法測(cè)量在用安 慰劑或其它比較劑治療的受試者中功能性腦掃描的變化，并與接受活性物治療的這些受試 者進(jìn)行比較。治療效果可以通過興趣區(qū)(ROI)分析或統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)(SPM)分析證明。可以對(duì) 每一腦葉建立標(biāo)準(zhǔn)化ROI并分成半球(針對(duì)額葉、頂葉、顳葉和枕葉(8個(gè)R0I)以及小腦 (參見例如，圖8))?？梢詫⒌米宰畛醯陌藗€(gè)區(qū)域中的每個(gè)區(qū)域的計(jì)數(shù)相對(duì)于小腦中的計(jì) 數(shù)歸一化，以對(duì)個(gè)體間差異和藥物的非特異性藥理學(xué)效果進(jìn)行修正?？梢詫?個(gè)ROI的這 些歸一化計(jì)數(shù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化成從主成份分析計(jì)算的單一每受試者參數(shù)(single per-subject parameter)，所述主成份分析提供一般每受試者因子(general per-subject factor)并分 別地解釋了葉特異性差異(lobe-specificvariance)，將所述單一每受試者參數(shù)歸一化成 值1，標(biāo)準(zhǔn)偏差為0. 15。如下面在實(shí)施例中所示，在功能性腦掃描上觀察的衰退是六個(gè)月以后在CDR輕度 組中出現(xiàn)的未來(lái)的臨床衰退的前兆。這有力地支持以下結(jié)論疾病進(jìn)展的心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量被 認(rèn)知儲(chǔ)備能力所混淆，特別是在屬于CDR輕度類別中的疾病階段。因此，(3)的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量可以是上述的任何生理學(xué)結(jié)果測(cè)量。比較劑臂在對(duì)亞組進(jìn)行隨機(jī)化后，將在每一亞組中選擇一些受試者用于比較劑治療。優(yōu)選 地，這將是試驗(yàn)的安慰劑(非治療)或最小效能比較劑臂。然而，在停止已經(jīng)存在的治療是 不合倫理的情況下，可選擇的設(shè)計(jì)包括隨機(jī)化接受可選擇的活性物治療臂(單一地或以預(yù) 定組合的形式)。最終效能測(cè)量通常，這終究將基于心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，基于適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法以比較相關(guān)的治療和安 慰劑臂。這可以任選地為ANCOVA或線性混合作用法(linear-mixed effects approach) (如果需要達(dá)到更多能力(power)) (Petkova，Ε. and Teresi, J. (2002) Some statistical issues in the analysis of data fromlongitudinal studies of elderly chronic care populations. Psychosomatic Medicine, 64 :531_547),如下面在實(shí)施例中所示。也可以在 最終分析中使用生理學(xué)結(jié)果測(cè)量。證明在這方面的效能的適合的臨床終點(diǎn)可以由本領(lǐng)域技 術(shù)人員依據(jù)本發(fā)明公開內(nèi)容進(jìn)行選擇。
明確地，效能可以在隨機(jī)化接受以指定劑量進(jìn)行活性物治療的受試者和接受比較 劑治療、劑量或安慰劑的受試者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差別的情況下得到證明。示例性實(shí)施方式因此，在一種實(shí)施方式中，將受試者組分成輕度AD(⑶R= 1)和中度AD(⑶R = 2)。 另一亞組可以為輕度認(rèn)知缺損(由達(dá)成一致的臨床標(biāo)準(zhǔn)(agreed clinical criteria)定 義的或CDR = 0. 5的MCI)。在MCI和輕度AD亞組中，依據(jù)本申請(qǐng)所述的結(jié)果，所述時(shí)幀可能不足以預(yù)料在心 理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量中的衰退(例如，少于6個(gè)月)。因此，除了心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量之外，還使用了生理學(xué)結(jié)果測(cè)量。對(duì)于輕度AD，這些 可以在最長(zhǎng)6個(gè)月的時(shí)幀(例如，3至4個(gè)月)中使用，甚至更長(zhǎng)(6-12個(gè)月，對(duì)于MCI)。如 本申請(qǐng)所示，通過該測(cè)量證明的效能能夠預(yù)測(cè)未來(lái)使用臨床心理測(cè)驗(yàn)終點(diǎn)的效能。在輕度或中度AD中，可以預(yù)計(jì)，歷經(jīng)6個(gè)月可以產(chǎn)生有限或不明顯的治療效能，但 是產(chǎn)生了生理學(xué)效能證據(jù)的推定疾病緩解治療的劑量強(qiáng)度歷經(jīng)12個(gè)月具有臨床心理測(cè)驗(yàn) 治療效能。在另一種實(shí)施方式中，所述亞組(MCI、輕度AD，最優(yōu)選為中度AD)和時(shí)幀達(dá)到了 依據(jù)本申請(qǐng)所述的結(jié)果預(yù)計(jì)在心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量中衰退的那樣。在通過CDR定義的輕 度AD中，所述試驗(yàn)最佳地應(yīng)進(jìn)行12個(gè)月的時(shí)限，以證明臨床終點(diǎn)，例如基于認(rèn)知手段如 ADAS-cog與安慰劑的顯著差異。對(duì)于現(xiàn)有技術(shù)領(lǐng)域中的技術(shù)人員明顯的是，如果使用更敏感的早期認(rèn)知衰退 指標(biāo)，則所述心理測(cè)驗(yàn)測(cè)試間隔可以較短，例如延遲配對(duì)樣本程序(delayed match to sample procedure)或?qū)ε悸?lián)合學(xué)習(xí)(paired-associateslearning) (Fowler, K. S.， Saling，Μ. Μ.，Conway, Ε. L，Semple, J. S. & Louis，W. J. (1995) Computerised delayed matching-to—sample and paired associate performance in the early detection of dementia. Applied Neuropsychology 2 :72_78 ；Fowler, K. S. , Saling,Μ. Μ. , Conway, E. L.， Semple，J. S. & Louis，W. J. (1997)Computerised neuropsychological tests in the early detection of dementia !prospective findings. Journal of the International Neuropsychological Society 3 :139—146 ；Swainson，R.，Hodges，J. R.，Galton，C. J.， Semple, J.，Michael，A.，Dunn，B. D.，Iddon，J. L，Robbins，T. W. & Sahakian, B. J. (2001) Early detection and differential diagnosis of Alzheimer ' s disease and depression with neuropsychological tasks. Dementia and Geriatric Cognitive Disordersl2 265-280)或雙任務(wù)范例(dual-task paradigm) (Blackwell, A. D., Sahakian, B. J.，Vesey, R.，Semple, J. M.，Robbins, T. W. & Hodges，J. R. (2003) Detecting dementia :novel neuropsychological markers of preclinical Alzheimer' s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 17，42-48)或其它含這些作為要素的更 復(fù)雜的心理測(cè)驗(yàn)組合(例如CANTAB[劍橋計(jì)算機(jī)化神經(jīng)心理測(cè)試自動(dòng)化組合(Cambridge Computerised Neuropsychological Test Automated Battery)]ΛCANTAB PALT[CANTAB M 偶聯(lián)合學(xué)習(xí)(CANTAB Paired Associates Learning) ]、CNTB [計(jì)算機(jī)化神經(jīng)心理測(cè)試組合 (Computerised Neuropsychological Test Battery)]禾口認(rèn)知藥物研究計(jì)算機(jī)化評(píng)價(jià)體系 (Cognitive Drug Research Computerised Assessment System))。
在通過CDR定義的中度AD中，所述試驗(yàn)最佳地應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月，因?yàn)榫哂休^長(zhǎng)持續(xù) 期的試驗(yàn)面臨隨機(jī)化接受安慰劑或最小效能對(duì)比治療臂的中度受試者非隨機(jī)退出的危險(xiǎn)， 從而妨礙或混淆治療效能證明。在中度AD中，在歷經(jīng)長(zhǎng)于6個(gè)月的期限進(jìn)行所述試驗(yàn)，以基于臨床心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果 測(cè)量證明維持疾病緩解效能的情況下，可以通過本申請(qǐng)所述的線性插補(bǔ)法校準(zhǔn)導(dǎo)致適合存 活者偏倚的非隨機(jī)退出，而不會(huì)引入偏倚和不會(huì)使估計(jì)的效果大小膨脹。因此，在本申請(qǐng)所述的方法中(其中所述時(shí)幀足以預(yù)計(jì)在心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量中的 衰退，但是不足夠短以減輕非隨機(jī)退出的影響)，則通過本申請(qǐng)所述的線性插補(bǔ)法(而不是 更常規(guī)的LOCF法)對(duì)該退出進(jìn)行校準(zhǔn)。這有助于所謂的“適合存活者偏倚”的校準(zhǔn)。因此，在任何受試者中斷治療的情況中，所述方法利用擬合至該受試者可利用的 心理測(cè)驗(yàn)得分(例如，ADAS-cog變化得分)相對(duì)于所述可利用數(shù)據(jù)的訪問日期的圖表的直 線外推(straight line extrapolation)。優(yōu)選地，不強(qiáng)行使所述線通過零點(diǎn)。應(yīng)注意的是，在輕度AD中如果在期限內(nèi)未記錄到衰退-得自試驗(yàn)早期的插補(bǔ)得分 將描繪水平線，所述線性插補(bǔ)法可能不適用。因此，在輕度AD中，必須使用物理主要結(jié)果測(cè) 量(physical primary outcome measure)(例如上述的SPECT或PET)或歷經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)限進(jìn) 行試驗(yàn)或使用對(duì)早期衰退更敏感的心理測(cè)驗(yàn)手段。如上所述，由于經(jīng)歷連續(xù)衰退的受試者(其經(jīng)常被錯(cuò)誤地標(biāo)記為“非響應(yīng)者”)的 在先退出，用活性物癥狀治療進(jìn)行穩(wěn)定的患者有可能代表具有較低衰退速率的偏倚選擇 組。關(guān)于這些受試者，本申請(qǐng)所述方法的組合是優(yōu)選的。首先，基于重復(fù)的如上所述的SPECT或PET掃描的物理主要結(jié)果測(cè)量也許能揭示 基于安慰劑處理的進(jìn)行中的衰退和用疾病緩解藥物進(jìn)行活性物治療阻止了衰退。第二，在隨機(jī)化接受疾病緩解藥物或安慰劑之前，在僅接受活性物癥狀治療的受 試者中引入磨合觀察期，從而允許客觀地確定預(yù)期的衰退速率，以及可以使用本申請(qǐng)所述 的線性插補(bǔ)法來(lái)記錄在安慰劑治療臂中的衰退受試者的進(jìn)行中的非隨機(jī)退出所導(dǎo)致的與 預(yù)期衰退速率的偏差。最后，對(duì)于本領(lǐng)域技術(shù)人員顯而易見的是，將延遲開始(delayed-start)或隨機(jī) 退出(randomised—withdrawal)(例如 Clarke, C. E. (2004)A〃 cure" for Parkinson' s disease :Can neuroprotection be proven with current trial designs ？ Movement Disorders 19,491-498 ；Thai, L. J. , Kantarci, K. , Reiman, Ε. Μ. , Klunk, W. E. , Weiner, M. W. , Zetterberg, H. , Galasko, D. , Pratico, D. , Griffin, S. , Schenk, D. & Siemers, Ε. (2006)The role of biomarkers in clinical trials for Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders 20,6-15)組分引入至研究設(shè)計(jì)將允許被 管理機(jī)構(gòu)所接受的對(duì)疾病緩解主張的支持。本申請(qǐng)包含的任何副標(biāo)題僅是處于便利的目的，不應(yīng)視為以任何方式限制公開內(nèi)容。鑒于本領(lǐng)域技術(shù)人員可以使用本申請(qǐng)引用的所有參考文獻(xiàn)的公開內(nèi)容來(lái)實(shí)施本 發(fā)明，所以在此將這些公開內(nèi)容通過交叉弓I用明確地并入本發(fā)明。實(shí)施例1-在基線的疾病嚴(yán)重性和疾病進(jìn)展速率在文獻(xiàn)中已經(jīng)普遍承認(rèn)，疾病的嚴(yán)重性或階段是疾病進(jìn)展的重要預(yù)示指標(biāo)(近來(lái)
21評(píng)論于 Schaufele，M.，Bickel，H.，Weyerer，S. (2002) Which factors influence cognitive decline in older adults suffering from dementing disorders ？ International Journal of Geriatric Psychiatry，17 :1055-1063)。然而，所述rember 研究是第一個(gè)將在基線的⑶R嚴(yán)重性預(yù)先指定為主要結(jié)果分 析(primary outcome analysis)中的分組十辦變量(stratificationcovariate)的。寺受 試者分成兩組基線為CDR輕度的受試者(包括3個(gè)[隨機(jī)化總數(shù)的1 % ]基線為CDR可 疑(⑶R-questionable)的受試者)和在基線為⑶R中度的受試者。盡管先前已經(jīng)提倡⑶R 作為分級(jí)手段(Berg, L. , Danziger, W. L. , Storandt, Μ. , Coben, L. Α. , Gado, Μ. , Hughes, C. P. , Knesevich, J. W. , Botwinick, J. (1984)Predictive features in mild senile dementia of the Alzheimer type. Neurology，34 :563_569)，但是迄今為止更常規(guī)的方法 是使用基線MMSE (例如MMSE彡19vs. MMSE > 19)或基線ADAS-cog分類(例如，ADAS-cog > 25vs. ADAS-cog 彡 25)作為嚴(yán)重性指標(biāo)(Ritchie, C. W.，Bush, Α. I.，Mackinnon, Α.， Macfarlane, S. , Mastwyk, Μ. , MacGregor, L. , Kiers, L. , Cherny, R. , Li, Q. -Χ. , Tammer, Α. , Carrington, D. , Mavros, C. , Volitakis, I. , Xilinas, Μ. , Ames, D. , Davis, S., Beyreuther, K. , Tanzi, R. Ε. & Masters, C. L. (2003)Metal-protein attenuation with iodochlorhydroxyquin(Clioquinol) targeting A β amyloid deposition and toxicity in Alzheimer disease -.a pilot phase 2 clinicaltrial. Archives of Neurology, 60 1685-1691 ；Aisen, P.S. , Sabmier, D. , Briand, R. , Laurin, J. , Gervais, F. , Tremblay, P. & Garceau, D. (2006) A Phase II studytargeting amyloid- β with 3APS in mild-to-moderate Alzheimer disease. Neurology, 67 :1757-1763)。在 rember 石if究中， 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，MMSE ^ 19受試者組實(shí)際上包含40%⑶R中度受試者與60%⑶R輕度受試者的 混合受試者。同樣，ADAS-cog > 25組包含41%⑶R中度受試者和59%⑶R輕度受試者的 混合受試者(見表1和2)。這意味著，在臨床試驗(yàn)設(shè)定中使用匪SE < 19或ADAS-cog > 25作為嚴(yán)重性指標(biāo)(如在認(rèn)知活性藥物的臨床試驗(yàn)中按照慣例所使用的)具有均化輕度受 試者和中度受試者之間的潛在差別的作用。與其它基線得分相比，CDR嚴(yán)重性在24周時(shí)是 有力得多的衰退指標(biāo)，一旦在分析中包含了 CDR，則其它基線得分變得不相干。表1和2示出通過⑶R嚴(yán)重性隨機(jī)化的人群與(a)MMSE嚴(yán)重性分組和(b) ADAS-cog 嚴(yán)重性分組相比較的統(tǒng)計(jì)分析。表1-通過在基線的匪SE嚴(yán)重性分組 表2-通過在基線的ADAS-Cog嚴(yán)重性分組
(-Inf，25]175(91% )17(9% )192(100% )(25，Inf]77(59% )53(41% )130(100% )在rember 研究中使用CDR作為預(yù)先指定的分組變量導(dǎo)致以下發(fā)現(xiàn)基于在基線 的⑶R嚴(yán)重性歷經(jīng)24周在疾病進(jìn)展中存在清楚的二歧(dichotomy)。歸為⑶R輕度的基于 安慰劑的受試者歷經(jīng)24周在ADAS-cog或MMSE標(biāo)度(或者實(shí)際上任何的非認(rèn)知標(biāo)度)上 不衰退，而歸為⑶R中度的基于安慰劑的受試者顯示出很大的衰退。這示于圖1和表3中。表3-⑶R嚴(yán)重性和在24周的安慰劑/比較劑衰退(1) (1)基于允許在24周后變化的雙斜率線性混合作用模型(two-slope linearmixed-effects model)。(2) ρ值來(lái)自于估計(jì)的衰退是否不同于零的測(cè)試。然而，這種未衰退是暫時(shí)的。當(dāng)觀察歷經(jīng)50周后，發(fā)現(xiàn)⑶R輕度受試者在ADAS-cog 和匪SE標(biāo)度上均衰退，如圖2和表4中所示。表4-⑶R嚴(yán)重性和在50周的安慰劑/比較劑衰退(1) (1)基于允許在24周后變化的雙斜率線性混合作用模型。(2) ρ值來(lái)自于估計(jì)的衰退是否不同于零的測(cè)試。⑶R中度受試者在安慰劑-低劑量治療臂中歷經(jīng)24至50周以與歷經(jīng)0至24周的 速率難以區(qū)分的速率(每周0.31 ADAS-cog單位)繼續(xù)衰退。與之相反，在基線處為⑶R 輕度的安慰劑受試者的未衰退是暫時(shí)的。歷經(jīng)24至50周衰退變得明顯。在24周時(shí)斜率著(ρ < 0.0001)。歷經(jīng)24至50周的惡化速率為每周+0. 17 ADAS-cog單位， 即，剛剛超過在⑶R中度受試者中觀察到的速率的一半。歷經(jīng)24至50周在輕度受試者和 中度受試者之間的惡化速率差別也是顯著的(P = 0. 0217)。因此，檢測(cè)在基線為⑶R輕度的受試者中的衰退是可能的，但是必須延長(zhǎng)研究至 至少50周。而且，必須將輕度受試者和中度受試者的分析分開。如果應(yīng)呈現(xiàn)集合效能 (aggregate efficacy)結(jié)果，則必須視為隨機(jī)人群中的輕度和中度受試者的混合，因?yàn)楣?計(jì)的疾病緩解治療的平均效果大小將由安慰劑治療臂中的集合的安慰劑衰退速率確定。最后，假定需要較長(zhǎng)試驗(yàn)期限來(lái)檢測(cè)在CDR輕度AD中的治療效果，則必須設(shè)計(jì)插 補(bǔ)法以補(bǔ)償歷經(jīng)較長(zhǎng)試驗(yàn)持續(xù)期的偏倚脫離。下面進(jìn)一步討論了最后的這個(gè)問題。發(fā)明人首先較好地理解在通過⑶R定義的輕度AD中的未衰退偏倚。實(shí)施例2-認(rèn)知儲(chǔ)備盡管在增加的腦病理學(xué)負(fù)荷和認(rèn)知功能衰退之間存在普遍的聯(lián)系，但是這種 聯(lián)系沒有解釋所有的數(shù)據(jù)差異。已經(jīng)依據(jù)“腦儲(chǔ)備”或“認(rèn)知儲(chǔ)備”的概念陳述了解釋 所述變異性的嘗試，其涉及兩種不同的理論構(gòu)想(Stern，Y. (2002) What is cognitive reserve ？ Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society，8 :448_460)。第一種是被動(dòng)腦儲(chǔ)備模 型，其中儲(chǔ)備由腦尺寸或神經(jīng)元計(jì)數(shù)限定。將它描述為被動(dòng)是因?yàn)樗且罁?jù)在臨床癥狀顯 現(xiàn)之前個(gè)體能夠經(jīng)受住的損害或負(fù)荷的量來(lái)限定的。第二種，或活性認(rèn)知儲(chǔ)備模型，說(shuō)明腦 能夠通過征募其它過程來(lái)完成受疾病危害的任務(wù)而補(bǔ)償病理負(fù)荷(Stern，Y.，Richards, Μ. ， Sano, Μ. ， Mayeux, R. (1993)Comparison of cognitive changes in patients with Alzheimer' s and Parkinson' s disease. Archives of Neurology，50 :1040-1045)。因 此，根據(jù)認(rèn)知儲(chǔ)備假設(shè)，具有較大量的儲(chǔ)備增強(qiáng)經(jīng)歷如教育的個(gè)體能夠較好地應(yīng)付由衰老 和疾病引起的腦損害或功能障礙。難以直接地測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備，但是已經(jīng)提出，教育和職業(yè)是 這種主動(dòng)適應(yīng)能力的代替物。這些模型相互之間是不排斥的。在Aberdeen (Sco11 and)進(jìn)行的一項(xiàng)研究已經(jīng)幫助解決了認(rèn)知儲(chǔ)備是如何工作 的。Aberdeen組使用了得自1921年和1936年的Aberdeen同屆出生人口 (birth cohorts) 的獨(dú)特的數(shù)據(jù)庫(kù)(ffhalley L. J.，Deary, I. J. (2001) Longitudinalcohort study of childhood IQ and survival up to age 76. British Medical Journal，322 :819)。全部 的這些同屆出生人口在11歲時(shí)進(jìn)行正式的IQ測(cè)試。當(dāng)這些個(gè)體達(dá)到了面臨癡呆危險(xiǎn)的 年齡時(shí)，使用重復(fù)的認(rèn)知測(cè)試和腦成像對(duì)他們進(jìn)行研究。也記錄了人口統(tǒng)計(jì)和生活方式測(cè) 量，例如教育和職業(yè)經(jīng)歷，目的在于評(píng)價(jià)儲(chǔ)備代替物對(duì)老年認(rèn)知的影響。使用腦病理學(xué)估 值如損害計(jì)數(shù)(lesion count) (Leaper, S. Α. , Murray, Α. D. , Lemmon, H. Α. , Staff, R. Τ., Deary, I.J., Crawford, J. R. , ffhalley, L. J. (2001)Neuropsychologic correlates of brain whitematter lesions depicted on MR images 1921 Aberdeen Birth Cohort. Radiology, 221 :51_55)禾Π 腦容積(Staff，R. Τ.，Murray, A. D.，Deary, I. J.，ffhalley, L. J. (2006)Generality and specificity in cognitive aging:A volumetric brain analysis. Neurolmage, 30 =1433-1440)的橫向研究顯示，在生存期間，面對(duì)與衰老相關(guān)的 病理變化，教育和職業(yè)保護(hù)個(gè)體免于認(rèn)知衰退(Staff, R. Τ.，Murray, A. D.，Deary, I. J.， ffhalley, L. J. (2004)What provides cerebral reserve ？ Brain, 127 1191-1199)
Aberdeen組使用容量分析(volumetric analyses)(用MRI)進(jìn)行了老年病理負(fù) 荷的縱向研究。這項(xiàng)研究顯示，歷經(jīng)一年，在同齡組(cohorts)中平均損失6.8ml的灰質(zhì)和 1.8ml的白質(zhì)。他們假定，這個(gè)變化與認(rèn)知行為表現(xiàn)衰退有關(guān)，所述認(rèn)知行為表現(xiàn)通過特定 的推理和記憶功能測(cè)量。然而，他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于相同的腦物質(zhì)損失(負(fù)荷)，教育防止預(yù)期 的認(rèn)知缺陷。他們還發(fā)現(xiàn)，教育是保護(hù)性的(protective) (ρ < 0. 003)，但是在11歲時(shí)的 IQ、職業(yè)和總的顱內(nèi)容量卻不是(Staff et al. ,manuscript in preparation) 這示于圖 3。測(cè)量歷經(jīng)一年認(rèn)知功能的變化。在調(diào)節(jié)了病前智力(即，在11歲時(shí))、腦物質(zhì)損失(負(fù) 荷)和性別之后，僅在具有少于9年學(xué)校教育的受試者中發(fā)現(xiàn)衰退。歷經(jīng)一年在具有超過 9年學(xué)校教育的受試者中存在改善，這表明，盡管具有一定程度的病理負(fù)荷(該病理負(fù)荷歷 經(jīng)一年在受教育較少的受試者中導(dǎo)致行為表現(xiàn)衰退)，但是他們已經(jīng)學(xué)習(xí)了一年前提供的 測(cè)試。進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，以檢查腦的哪一區(qū)域是活化的(增加的血流量紅色)或鈍 化的(減少的血流量藍(lán)色)，從而解決在認(rèn)知衰退者中與在“順利地”衰老(即，未正常損失 腦物質(zhì))的受試者中相對(duì)比的工作記憶任務(wù)(workingmemory task)，如圖4中所示。他們發(fā)現(xiàn)，在衰退組中執(zhí)行所述任務(wù)的腦部分是不同的，表明了在執(zhí)行相同的任 務(wù)中在所述兩個(gè)組中使用的腦活動(dòng)功能模式(functional pattern of brain activity) 中的差別。當(dāng)考慮儲(chǔ)備代替物時(shí)，所述結(jié)果表明，在認(rèn)知任務(wù)中的行為表現(xiàn)取決于儲(chǔ)備程度 (Waiter，G.，F(xiàn)ox, H.，Murray, Α.，Starr，J.，Staff，R.，Bourne，V.，Whalley, L，Deary, I.J. (2007)Is retaining the youthfulfunctional anatomy underlying speed of information processing a signature of successful cognitive ageing ？ :an event related fMRI study of inspection time performance. Neurolmage,in press)。這禾中認(rèn) 知靈活性似乎是使得認(rèn)知測(cè)試相對(duì)于測(cè)量腦病理學(xué)影響不準(zhǔn)確的主要因素。通常，從這些研究能夠想像在認(rèn)知任務(wù)中失敗的兩個(gè)階段(1)任務(wù)仍能夠進(jìn)行， 但是需要通過另外的努力或功能性重置(functional relocation)進(jìn)行補(bǔ)償；(2)徹底的 任務(wù)失敗，盡管嘗試了補(bǔ)償。最近的研究已經(jīng)識(shí)別出在額葉中促進(jìn)認(rèn)知儲(chǔ)備的腦區(qū)(Stern， Y.，Zarahn, E.，Habeck, C.，Holtzer, R.，Rakitin, B. C.，Kumar，Α.，F(xiàn)lynn，J.，Steffener, J. ， Brown, Τ. (2007)A commonneural network for cognitive reserve in verbal and object working memory in young but not old. Cerebral Cortex, in press) 0 這些結(jié)果 強(qiáng)調(diào)需要及早治療疾病，以預(yù)防與Braak早期相關(guān)的腦損害和保存認(rèn)知儲(chǔ)備，以及不要拖 延治療直到認(rèn)知衰退癥狀已經(jīng)能夠通過標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)級(jí)標(biāo)度檢測(cè)出來(lái)。假定早在出現(xiàn)明顯臨 床衰退(即，在Braak 2期)以前不可逆腦損害在就發(fā)生在內(nèi)側(cè)顳葉中，這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)需要 具有改善的Braak早期診斷檢測(cè)(參見例如，W002/075318)，和旨在防止神經(jīng)原纖維變性進(jìn) 行的預(yù)防性治療的重要性(參見例如，W096/030766)，甚至在缺乏認(rèn)知衰退的臨床證據(jù)的 情況下。盡管還沒有在本領(lǐng)域中得到承認(rèn)，如下面進(jìn)一步討論的那樣，認(rèn)知儲(chǔ)備被發(fā)現(xiàn)是 導(dǎo)致未能檢測(cè)出在基線為CDR輕度且隨機(jī)化接受安慰劑治療的受試者中的臨床衰退的主 要因素。這被以下的意料不到的發(fā)現(xiàn)所證明接受安慰劑的相同受試者歷經(jīng)24周在所使用 的任何寬范圍的心理測(cè)驗(yàn)測(cè)試中未顯示認(rèn)知衰退證據(jù)，然而歷經(jīng)6個(gè)月顯示出明顯的生理 學(xué)衰退，總計(jì)損失了 8%的功能性神經(jīng)元容量，如腦血流量的衰退所示。
實(shí)施例3-歷經(jīng)24周研究通過心理測(cè)驗(yàn)測(cè)試在CDR輕度AD中未能證明治療效能分析方法對(duì)于每一 OC和LOCF分析提供了兩種分析方法歷經(jīng)24周ADAS-cog得分從基線 的變化的線性最小二乘法和線性混合作用模型。在發(fā)現(xiàn)基線嚴(yán)重性項(xiàng)(term)在所有初始 分析中均高度顯著后，進(jìn)行了進(jìn)一步的分析，所述分析包括治療嚴(yán)重性相互作用項(xiàng)。使 用嚴(yán)重性(通過CDR定義)作為基線分組變量。僅使用在24周評(píng)價(jià)點(diǎn)的ADAS-cog得分變 化分析(使用非相互作用模型和相互作用模型)進(jìn)行24周LOCF數(shù)據(jù)的進(jìn)一步的ANCOVA 分析。ITT/0C 分析非相互作用模型應(yīng)用至整個(gè)ITT/0C人群的線性最小二乘法和線性混合作用非相互作用模型中的 治療效果證明了以60mg劑量在線性最小二乘模型中統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的效果和在更有力的線 性混合作用模型中的邊界顯著效果(borderlinesignificant effect)?；€嚴(yán)重性的影響 是非常顯著的。所述模型的輸出結(jié)果在表5中給出。表5-無(wú)相互作用項(xiàng)的ITT/0C分析
中度嚴(yán)重性(2)3.692.36, 5.03<0.00013.612.06, 5.17<0.0001(1)針對(duì)以下因素定義截距項(xiàng)輕度，女性，1組中心(group 1 centres) (Aberdeen& Birmingam)，年齡> 75歲，先前用AchE抑制劑或美金剛(memantine)治療過，安慰劑，24 周；P值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著地不同于零的測(cè)試。(2)p值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著地不同于截距項(xiàng)的測(cè)試。相互作用模型當(dāng)嚴(yán)重性被包括為相互作用項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)60mg劑量的治療效果僅在基線為CDR中度 的組中顯著。在先治療歷史、基線ADAS-cog和較小中心(smallercentres)仍為潛在顯著
26輔助因素(potentially significant cofactors) 所述模型的輸出結(jié)果在表6中給出。表6-具有相互作用項(xiàng)的ITT/0C分析 ω針對(duì)以下因素定義截距項(xiàng)輕度，女性，1組中心(Aberdeen & Birmingam)，年齡 > 75歲，先前用AchE抑制劑或美金剛治療過，安慰劑，24周；ρ值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著 地不同于零的測(cè)試。(2)p值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著地不同于截距項(xiàng)的測(cè)試。ITT/L0CF 分析非相互作用模型應(yīng)用于全體ITT/L0CF人群的非相互作用模型中的治療效果證明了在60mg劑量的 統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的效果?；€嚴(yán)重性的影響是非常顯著的。在先治療歷史和較小中心也是顯 著的輔助因素。所述模型的輸出結(jié)果在表7a中給出。表7a_無(wú)相互作用項(xiàng)的ITT/L0CF分析 ω針對(duì)以下因素定義截距項(xiàng)輕度，女性，1組中心(Aberdeen & Birmingam)，年齡 > 75歲，先前用AchE抑制劑或美金剛治療過，安慰劑，24周；ρ值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著 地不同于零的測(cè)試。(2)p值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著地不同于截距項(xiàng)的測(cè)試。當(dāng)將普通線性模型方法(LM或ANC0VA)僅應(yīng)用至24周評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)用于全體 ITT/L0CF人群的非相互作用模型中的治療效果未能證明在60mg劑量的統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的效 果，不過基線嚴(yán)重性的影響又是非常顯著的。在該分析中無(wú)其它顯著的輔助因素。所述模 型的輸出結(jié)果在表7b中給出。表7b_無(wú)相互作用項(xiàng)的ITT/LOCF LM分析 (1)p值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。相互作用模型當(dāng)嚴(yán)重性被包括為相互作用項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)60mg劑量的治療效果僅在基線為CDR中度 的組中顯著。所述模型的輸出結(jié)果在表8a中給出。表8a_具有相互作用項(xiàng)的ITT/L0CF分析
ω針對(duì)以下因素定義截距項(xiàng)輕度，女性，1組中心(Aberdeen & Birmingam)，年齡 > 75歲，先前用AchE抑制劑或美金剛治療過，安慰劑，24周；ρ值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著 地不同于零的測(cè)試。(2)p值來(lái)自于估計(jì)的值是否顯著地不同于截距項(xiàng)的測(cè)試。當(dāng)在ITT/L0CF數(shù)據(jù)的LM/ANC0VA分析中包括嚴(yán)重性作為相互作用項(xiàng)時(shí)，同樣發(fā)現(xiàn) 60mg劑量的治療效果僅在基線為CDR中度的組中顯著。所述模型的輸出結(jié)果在表8b中給
出ο表8b_具有相互作用項(xiàng)的ITT/LOCF LM分析 (1)p值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。亞組分析-在⑶R中度警試者中的ADAS-cog所述主要結(jié)果分析為尤其專注于歷經(jīng)24周的⑶R中度亞組的亞組分析提供了堅(jiān) 實(shí)的基礎(chǔ)。這部分提供歷經(jīng)最初24周的治療在基線為CDR中度的受試者中的ADAS-cog的 ITT/0C 分析。在24周時(shí)在⑶R中度受試者中的ITT/0C分析該分析使用具有隨機(jī)每患者系數(shù)(random per-patient coefficient)和擬合直 線響應(yīng)曲線(fitted straight line response curve)的混合作用模型。在圖5中示出24 周之后在⑶R中度受試者中rember 對(duì)ADAS-cog得分的影響。在該圖表中，對(duì)于標(biāo)記約定，“plac”是指安慰劑，“l(fā)ow”是指低(IOOmg)劑量一日 三次，“30mg”是指30mg劑量一日三次以及“60mg”是指60mg劑量一日三次。陰影線是使 用線性混合作用隨機(jī)系數(shù)模型(linear mixed effectsrandom coefficients model)計(jì)算 的最佳擬合。表9示出從O周至24周的總體變化，表10示出在24周時(shí)的效果大小。表9-在24周時(shí)在⑶R中度受試者中從基線的ADAS-cog變化 (1)p值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于零的測(cè)試。表10-在24周時(shí)在⑶R中度受試者中的ADAS-cog效果大小 (1)p值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。從ITT人群的24周分析得出的結(jié)論結(jié)論是，remberTM(60mg，一日三次)在具有輕度和中度AD的全部ITT人群中 在OC和LOCF分析中均具有效能，不過在這些人群中的效果大小被大量低估(在-1. 0 至-1. 2ADAS-cog單位范圍內(nèi))，因?yàn)楹喜⒘刷荝輕度和⑶R中度受試者。在非相互作用分 析中，60mg劑量的效果通過最小二乘法達(dá)到了統(tǒng)計(jì)顯著性和通過更保守的混合作用法達(dá)到 了邊界統(tǒng)計(jì)顯著性(borderline statistical significance)。在基線的CDR嚴(yán)重性在所 有分析中均是非常顯著的輔助因素。當(dāng)在ITT/0C和ITT/L0CF分析中包含該輔助因素時(shí)，發(fā) 現(xiàn)rember 的效果在24周時(shí)僅在基線為⑶R中度的受試者中顯著。這對(duì)于歷經(jīng)24周所有 數(shù)據(jù)的混合作用模型和僅來(lái)自于24周時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)的線性模型化均成立。歷經(jīng)24周，在 用全部ITT/0C人群進(jìn)行的分析中，在包括嚴(yán)重性作為分析中的相互作用項(xiàng)之后，在中度受 試者中的平均效果大小在-2. 7至-3. 7ADAS-cog單位范圍內(nèi)。在線性模型中，在24周時(shí)間 點(diǎn)處，效果大小為-5. 4ADAS-cog單位。在混合作用分析中的OC和LOCF分析之間沒有顯著 差別。結(jié)論是，在整個(gè)ITT人群中的預(yù)定主要結(jié)果分析證實(shí)了 rember 在24周時(shí)的效能， 適當(dāng)?shù)氖?，在進(jìn)一步的分析中作為分開的亞組分析⑶R輕度受試者和⑶R中度受試者。在ITT人群的⑶R中度亞組中，歷經(jīng)24周在用安慰劑治療的患者中存在 5. lADAS-cog單位的衰退。在用低(IOOmg)劑量治療的患者中存在4. 6ADAS-cog單位的類 似的衰退，證實(shí)了這些膠囊由于膠囊配制問題歷經(jīng)24周微小的治療效能。當(dāng)出于分析心理 測(cè)驗(yàn)變化的目的歷經(jīng)6個(gè)月給藥時(shí)，這提供了對(duì)于將低劑量(IOOmg)治療臂視為等效于安 慰劑的基礎(chǔ)。因此，可以將起初歷經(jīng)最初的24周接受安慰劑，然后歷經(jīng)24周至50周轉(zhuǎn)換 為低(IOOmg)劑量的受試者視為代表適合的最低暴露劑量比較劑臂，出于ADAS-cog分析的 目的所述最低暴露劑量比較劑臂近似相當(dāng)于歷經(jīng)50周的安慰劑，如上面的表4和圖5中所
7J\ ο與之相反，在24周時(shí)，在用remberr 以30mg或60mg劑量治療的CDR中度患者中 未發(fā)現(xiàn)明顯衰退。這轉(zhuǎn)化為在24周時(shí)，在一日三次分別用30mg和60mg治療的⑶R中度患 者中的-4. 0和-5. 4ADAS-cog單位的效果大小。結(jié)論是，通過用rember 以30mg(每日三 次)或60mg(每日三次)進(jìn)行治療，在24周時(shí)在CDR中度患者中阻止了疾病進(jìn)展。似乎本質(zhì)上難以置信的是，用rember 的治療在⑶R中度AD(所述疾病的更晚 期的(advanced)和快速進(jìn)行階段)中應(yīng)具有治療效能，然而在CDR輕度AD中沒有明顯 效能。依據(jù)⑶R輕度受試者歷經(jīng)24周在心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量上的明顯未衰退，得出結(jié)論，這種 現(xiàn)象嚴(yán)重地干擾疾病緩解治療的治療效能的檢測(cè)。這提出了以下問題如何在諸如臨床AD早期(例如⑶R輕度AD或MCI)或甚至臨床衰退不明顯時(shí)的更早期的情況中證明 疾病緩解效能。例如，Park et al. (2007) (Park, K. W.，Pavlik, V. N.，Rountree, S. D.， Darby, Ε. J. ,Doody, R. S. (2007)Is functional decline necessary for a diagnosis of Alzheimer' sdisease ？ Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24 :375_379) 近來(lái)歷經(jīng)1年比較了兩組在日常生活活動(dòng)(ADL)中具有功能衰退證據(jù)的組和不具有功能 衰退證據(jù)的組。他們發(fā)現(xiàn)了基本上相同的過程，與存在或不存在功能衰退無(wú)關(guān)。他們推斷， 應(yīng)用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)(例如DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，其需要功能衰退證據(jù)以診斷AD)在近似15%的 AD病例中具有延誤診斷的影響，在超過一半的這些病例中，診斷延誤將超過1年。隨著治療 如rember (其能夠防止神經(jīng)原纖維變性過程的破壞作用(見下面)，特別是在內(nèi)側(cè)顳葉結(jié) 構(gòu)中)的出現(xiàn)，這種診斷延誤似乎是不應(yīng)有的和不希望的。t施仿I丨4- Mmt CDR felt AD Φ的明、兒未衰退伯和,理的功能件腦掃描解釋為了測(cè)定在CDR輕度AD受試者中未衰退的基礎(chǔ)，進(jìn)行了功能性腦掃描變化分析。所述rember 研究在基線使用SPECT (用配體99mTc-HMPAO)或FDGPET以證實(shí)在某 些研究中心(其中該能力是可利用的)中的診斷。在可能的情況中，也使用SPECT功能腦 成像作為次要結(jié)果測(cè)量(secondary outcomemeasure)，從而比較作為對(duì)rember 治療響應(yīng) 的在基線和訪問4(18周)之間的變化。研究設(shè)計(jì)在所述試驗(yàn)中包含功能性腦掃描，其既作為基線分組變量(baseline stratification variable)，又作為代用效會(huì)邑標(biāo)記(surrogate efficacy marker)。在 SPECT同齡組中有138名受試者，其既有在基線時(shí)的圖像，也有在訪問4(18周)時(shí)的圖像。 ITT/0C分析在具有成對(duì)SPECT掃描(paired SPECT scans)的在第二次掃描時(shí)在進(jìn)行藥物 治療的所有受試者(125)中進(jìn)行。特別有關(guān)的亞組是在基線處為CDR輕度的受試者(100)。受試者在即將隨機(jī)化時(shí)進(jìn)行他們的第一次掃描。在新診斷的受試者的情況中進(jìn)行 修正，這些新診斷的受試者可能在隨機(jī)化之前至多3個(gè)月已經(jīng)進(jìn)行過新近的掃描，他們不 需要進(jìn)行第二次基線掃描。在一些中心中，允許在開始治療后進(jìn)行基線掃描。平均掃描間 的間隔為6個(gè)月(士 1.2，標(biāo)準(zhǔn)偏差(sd))。掃描間的間隔的范圍為4-11個(gè)月。掃描全部發(fā)送至Aberdeen，由Aberdeen Royal Inf irmary的兩位獨(dú)立的核醫(yī)學(xué)專 家進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于治療組和臨床信息，這兩位專家是不知曉的(blinded)。患者處置和特征在rember 試驗(yàn)中獲得的功能性腦掃描數(shù)據(jù)如表11中所示。表11-HMPA0-SPECT 掃描數(shù)據(jù) 表11-HMPA0-SPECT 掃描數(shù)據(jù) (1)因?yàn)樵贐radford掃描設(shè)備不足，所以將一些受試者帶至Aberdeen進(jìn)行掃描。具有兩次掃描的ITT/0C受試者的人群特征(Population characteristics)示于 表12。表12-具有兩次可分析掃描的ITT/0C人群 方法學(xué)圖7圖解說(shuō)明了除了 NINCDS-ADRDA和DSM IV臨床標(biāo)準(zhǔn)之外在一些中心中用于測(cè) 定基線功能性掃描診斷的典型的SPECT掃描表現(xiàn)。在所述研究中使用兩種分析方法作為輸出結(jié)果方法(outcome methods)興趣區(qū) (ROI)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)(SPM)分析。這些技術(shù)中的每種均具有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。ROI法相對(duì)易于仿效以及對(duì)特定部 位處的血流量給出估值，其能夠通過標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行測(cè)試。然而，ROI法要求研究者對(duì)具 有差別的部位和容量范圍(volumetric extent)作出假設(shè)。相反，SPM法允許研究者測(cè)試 所有的部位和尺寸或容量范圍組合，從而使它成為更有力的分析工具。缺點(diǎn)是，SPM更難以 執(zhí)行和完成，是限于專門中心(expert centres)的技術(shù)。ROI 分析第一分析使用基于West Forest University (NC, U. S. Α.)圖像分析工具 (“WFU-Pickatlas”)的標(biāo)準(zhǔn)化腦區(qū)域(Maldjian,J. Α.，Laurienti，P. J. ,Burdette, J. B.， Kraft, R. Α. (2003)An automated method for neuroanatomic andcytoarchitectonic atlas-based interrogation of tMRI data sets.Neurolmage, 19 :1233-1239 ;Maldjian, J. A. , Laurienti, P. J. , Burdette, J. H. (2004)Precentralgyrus discrepancy in electronic versions of the Talairach Atlas. Neurolmage, 21 :450_455)。對(duì)每一腦葉建 立標(biāo)準(zhǔn)化ROI并分成半球，針對(duì)額葉、頂葉、顳葉和枕葉(8個(gè)R0I)，以及小腦。這些區(qū)域示 于下面的圖8中。將得自最初八個(gè)區(qū)域中的每個(gè)區(qū)域的計(jì)數(shù)相對(duì)于小腦中的計(jì)數(shù)歸一化， 以對(duì)個(gè)體間差異和rember 的非特異性藥物效果進(jìn)行修正。小腦受AD-病理學(xué)圖像最小。
對(duì)于ROI分析，根據(jù)每個(gè)受試者的8個(gè)區(qū)域測(cè)量結(jié)果來(lái)定義單一每受試者參數(shù)。這 通過主成份分析進(jìn)行計(jì)算，所述主成份分析由兩個(gè)因子組成所有葉所共有的一般因子和 解釋另外的葉特異性差異的特異性因子(specificfactor)。將用于進(jìn)一步分析的每受試 者一般因子值(GFV) (general factorvalue (GFV) per-sub ject)歸一化成值 1，標(biāo)準(zhǔn)偏差為 0. 15。SPM 分析對(duì)于SPM 分析，使用了在 University College London (UCL)，Queens Square London開發(fā)的軟件。將圖像立體地記錄至標(biāo)準(zhǔn)成像模板(standardimaging template)并 使之平滑(smoothed)。在每一體元采用參數(shù)統(tǒng)計(jì)模型，從而使用一般線性模型依據(jù)實(shí)驗(yàn)和 混雜(confounding)(即，輔助因素)影響以及殘余變異性(residual variability)來(lái)定 義數(shù)據(jù)。進(jìn)一步的細(xì)節(jié)可以參見網(wǎng)址(http://www. fil. ion. ucl. ac. uk/spm/)。基線ADAS-cog嚴(yán)重性和基線腦血流量之間的關(guān)系在rember 研究中，在基線臨床嚴(yán)重性(如通過ADAS-cog得分測(cè)量)和病理 負(fù)荷(如通過基線局部腦血流量(rCBF, Regional Cerebral Blood Flow)測(cè)量)之間 存在有力的關(guān)聯(lián)。特別是在左額葉、頂葉和枕葉中發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)，如圖9中所示。這與先 前的 艮告一致(Nebu, Α.， Ikeda, Μ.，F(xiàn)ukuhara, R.，et al. (2001) Relationship between blood flow kinetics and severity of Alzheimer' sdisease :Assessment of severity using a questionnaire-type examination,Alzheimer' s disease assessment scale, cognitive sub-scale(ADAS(cog)).Dementia, Geriatric and Cognitive Disorders,12 =318-325)，這一點(diǎn)是左側(cè)變化的不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)(Kovalev，V. Α.，Thurfjel 1, L.， Lundqvist, R. , Pagani, Μ. (2006)Asymmetry of SPECT perfusion image patterns as a diagnostic feature forAlzheimer ' s disease. Medical image computing and computer-assistedintervention :MICCAI International Conference on Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention,9 :421_428)。在年齡和頂葉和顳葉中的基線rCBF之間也存在顯著的相關(guān)，從而證實(shí)了 Kemp等 人先前的發(fā)現(xiàn)(Kemp, P. Μ.，Holmes, C.，Hoffmann, S. Μ.，Bolt, L.，Holmes, R.，Rowden, J. , Fleming, J. S. (2003)Alzheimer ' s disease !differences in technetium_99m HMPAO SPECT scan findings between early onset and lateonset dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry，74 :715_719)。掃描之間的間隔也對(duì)掃描 之間的腦血流量變化具有顯著影響。其它輔助因素(性別和基線臨床嚴(yán)重性)是可變的 (variable)。先前用AD-標(biāo)記藥物治療的歷史也是顯著的輔助因素，表明選擇從用AD-標(biāo) 記藥物(主要為AChE抑制劑)進(jìn)行的在先治療退出的受試者具有更晚期的疾病。歷經(jīng)最初6個(gè)月的rember 研究在CDR輕度受試者中的功能性腦掃描變化分析分析在基線為⑶R輕度的ITT/0C亞組中進(jìn)行。考慮到⑶R輕度組在ADAS-cog上 歷經(jīng)最初24周的試驗(yàn)未能衰退，這是特別令人感興趣的。圖10示出在基線處為CDR輕度 的受試者中在基線和訪問4之間具有顯著衰退的區(qū)域的部位。盡管缺乏在ADAS-cog、MMSE標(biāo)度或任何其它心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度上的衰退證據(jù)，但是在 基線處為CDR輕度的受試者中存在由腦血流量所示的功能性神經(jīng)元容量的顯著衰退。這種衰退程度和用rember 的治療效果可以在圖11中看出。重要的是，注意 rember 在⑶R輕度受試者中以30/60mg劑量在4個(gè)月的治療后產(chǎn)生了顯著改善。這種改 善(S卩，與零的差異)能夠在圖11中的平均一般因子值(mean general factor values) 中看出來(lái)。在基線處為CDR輕度的受試者中，在用安慰劑治療的受試者中歷經(jīng)6個(gè)月一 般灌注因子(general perfusion factor)的平均衰退為-8.23% (95%置信區(qū)間， [-11.89,-4. 57] ；ρ值<0.001)。在接受安慰劑的受試者中，發(fā)現(xiàn)所有葉均顯著地衰退，最 大的衰退發(fā)生在右和左顳葉中。這種衰退在以30/60mg劑量接受rember 的受試者中未發(fā) 生，事實(shí)上總體上存在改善跡象，所述改善跡象未達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性，盡管該組相對(duì)于安慰劑 組的差別在多數(shù)腦區(qū)域中非常明顯。用rember 的治療(低(100)mg，一日三次)相對(duì)于安慰劑在右顳葉、右頂葉、右 枕葉和左顳葉中產(chǎn)生了顯著益處。用rember 以30/60mg的治療相對(duì)于安慰劑在相同區(qū)域 (右顳葉、右頂葉、右枕葉和左顳葉)產(chǎn)生更顯著的益處，以及更廣布的改善(影響右額葉、 左頂葉、左枕葉)。rember 在⑶R輕度組中的治療效果能夠在比較安慰劑與30/60mg —日三次的治 療(圖12)和比較安慰劑與低(IOOmg)劑量治療(圖13)的SPM分析中看出來(lái)。能夠看出， 與30/60mg劑量相比，在低(IOOmg)劑量時(shí)的功能變化程度較低。ITT/0C rCBF變化與ADAS-cog得分變化的相關(guān)性最終的分析檢查SPECT掃描是否能夠用作臨床響應(yīng)的代用標(biāo)記。在圖14中，歷經(jīng) 24周在用rember 治療的ITT/0C人群中的在SPECT掃描上的變化和如通過ADAS-cog測(cè)
35量的變化之間存在有力的關(guān)聯(lián)。除了右頂葉之外的所有區(qū)域在ADAS-cog改善和rCBF改善之間顯示出正相關(guān)。相 關(guān)性最高的區(qū)域是右顳葉(r = 0. 44，ρ < 0. 001)。在相應(yīng)的ROI分析中，一般因子值(GFV) 也顯示出非常顯著的相關(guān)性(r = 0. 46，ρ < 0. 001)。通過用rember 治療逆轉(zhuǎn)了內(nèi)側(cè)顳葉病理學(xué)作為rember 研究的一部分，存在20個(gè)可利用的病例，其中用rember 治療18周 之前和之后，使用FDG PET對(duì)受試者成像。PET (可用于rember 研究)具有比SPECT高的 分辨率，所以允許較好地定義內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)中的解剖變化。已經(jīng)有可能證明rember具有逆 轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)顳葉的特征性病理學(xué)的能力。這在下面用rember (60mg，一日三次)治療18周的 病例中進(jìn)行了闡述。圖15顯示，在治療后，具有清楚的AD特征(在海馬(HC)和內(nèi)嗅皮層(ERC)區(qū) 域中減少的灌注)的受試者轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂姓５膾呙杼卣鳌Ｔ搱D像是特別驚人的，因?yàn)檫@ 些區(qū)域是在AD中受Tau病理學(xué)影響最早和最嚴(yán)重的區(qū)域(Braak & Braak，1991 ;Gertz et al. , 1998 ；Garci a-Sierra, F. , ffischik, C. Μ. , Harrington, C. R. , Luna- Munoz, J. & Mena, R. (2001)Accumulation of C-terminally truncated tau protein associated with vulnerability of the perforant pathway in early stages of neurofibrillary pathology in Alzheimer' s disease. Journal of Chemical Neuroanatomy,22 65~77), 這種逆轉(zhuǎn)在臨床人群中的順序掃描(sequential scans)中通常是不會(huì)見到的。參照下面的實(shí)施例7能夠更好地理解該結(jié)果對(duì)于理解rember型治療的潛在預(yù)防 益處的重要性。對(duì)PET功能性腦成像另外的評(píng)論FDG-PET (氟代-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)(Fluoro-DeoxyGlucose Positron Emission Tomography))和HMPA0-SPECT(六甲基-丙二基-胺-肟單光子發(fā)射斷 層掃描術(shù)(Hexamethyl-Propylene-Amine-Oxime Single Photon Emission Tomography)) 提供了互補(bǔ)的方法以測(cè)量腦中的功能性變化。在所述研究中，在SPECT或PET功能性腦成 像能力可利用的那些中心中，在基線進(jìn)行SPECT或PET功能性腦成像以確認(rèn)診斷。在可能 的情況下，也使用SPECT和PET功能性腦成像作為次要結(jié)果測(cè)量，從而比較作為對(duì)rember 治療的響應(yīng)的在基線和訪問4(18周)之間的變化。當(dāng)在診斷上使用時(shí)，SPECT和PET均揭示特征性兩側(cè)顳-頂缺陷。然而這些成像 模式的基礎(chǔ)生物學(xué)作用機(jī)理是不同的。SPECT所記錄的是在靜脈內(nèi)注射后“首過(first pass)”得到的腦血流圖像。PET所記錄的是在注射后歷經(jīng)3小時(shí)葡萄糖攝取的圖像。這兩 者以不同方式記錄了神經(jīng)元功能。SPECT基于歷經(jīng)短時(shí)程的局部血流量，因此提供了對(duì)神經(jīng) 元功能的間接測(cè)量，這是因?yàn)樯窠?jīng)元需氧量(neuronal oxygen demand)與腦血流量緊密相 關(guān)。PET更直接地對(duì)代謝功能進(jìn)行測(cè)量，但對(duì)歷經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)程的葡萄糖攝取進(jìn)行集合。對(duì)來(lái)自于19個(gè)受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，所述受試者通過PET成像兩次。這些 受試者由以下組組成安慰劑(η = 7) ； IOOmg劑量(η = 4)；和60mg劑量(η = 8)。在用 rember (60mg，每日三次)治療后的病例中，在海馬和內(nèi)嗅皮層中觀察到實(shí)質(zhì)性的葡萄糖 攝取增加(圖15)。PET數(shù)據(jù)的SPM分析現(xiàn)在允許對(duì)該觀察結(jié)果進(jìn)行一般化。因?yàn)椴±龜?shù) 目少，對(duì)于合并的rember -治療病例(即，合并IOOmg和60mg —日三次劑量組)，提供了
36總結(jié)果(mainresults)。與SPECT發(fā)現(xiàn)相比，在安慰劑治療受試者中，葡萄糖攝取的衰退在任何腦區(qū)中均 未達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性。然而，在rember 治療受試者中，從基線圖像至在訪問4(18周)時(shí)的第二次PET 掃描，存在葡萄糖攝取顯著增加的區(qū)域(針對(duì)橫跨整個(gè)頭部多重比較進(jìn)行校準(zhǔn))。這位于左 內(nèi)側(cè)顳葉(MTL ；海馬和內(nèi)嗅皮層)中，如圖26中所示。這是t-得分圖(t-score map)，相 應(yīng)的t-得分(t-scores)示于標(biāo)度上。當(dāng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析時(shí)，假定預(yù)期變化僅在內(nèi)側(cè)顳 葉中發(fā)生(即，針對(duì)多重比較進(jìn)行小體積校準(zhǔn)(small volume correction))，F(xiàn)DG攝取的增 加在兩側(cè)MTL結(jié)構(gòu)中是顯著的。當(dāng)單獨(dú)地檢查60mg(每日三次)組時(shí)，發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。最后，在用安慰劑治療的受試者和用remberTM(60mg或lOOmg，一日三次)治療的 受試者之間，在葡萄糖攝取方面存在顯著差別。這示于圖27。在這種情況中，顯示了具有差 別的區(qū)域重疊在所述受試者之一的MRI-掃描圖像上，以顯示具有顯著差別的區(qū)域的近似 位置。PET結(jié)果的最驚人的特征是，在用remberTM(60mg或lOOmg，一日三次)治療的受試 者中，在AD進(jìn)行中受影響最早和最嚴(yán)重的腦區(qū)中存在葡萄糖攝取從基線增加的跡象。MTL 結(jié)構(gòu)(海馬和內(nèi)嗅皮層)是Tau聚集病理學(xué)密度最高的區(qū)域。rember 治療選擇性地在這 些區(qū)域產(chǎn)生葡萄糖攝取增加的發(fā)現(xiàn)提供了支持rember 作為Tau聚集抑制劑的作用機(jī)理的 強(qiáng)有力證據(jù)。即，其它可能的非特異性作用機(jī)理(例如線粒體代謝的廣泛增強(qiáng))似乎不可 能得到所述作用形成的區(qū)域選擇性。在臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)中擔(dān)憂的是，在AD的更晚期階段，對(duì)MTL結(jié)構(gòu)的損害將變得不 可逆轉(zhuǎn)。細(xì)胞外纏結(jié)計(jì)數(shù)(Extracellular tangle counts)在內(nèi)嗅皮層和海馬中增加得 早，而直到疾病的極后期，在新皮質(zhì)中幾乎沒有纏結(jié)介導(dǎo)的神經(jīng)元破壞(tangle-mediated neuronal destruction) (Mukaetova-Ladinska et al.，2000 ；Garcia-Sierra et al.， 2000)。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，在統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中將通過基線嚴(yán)重性分組預(yù)先指定為重要的協(xié) 變量?；谳^早的尸體解剖(post-mortem)研究，擔(dān)憂的是，更晚期的疾病將對(duì)Tau聚集抑 制劑治療較少地產(chǎn)生響應(yīng)。結(jié)果，所述研究顯示，與在⑶R輕度AD中相比，rember 治療的 效果大小在CDR中度AD中較大，這很可能是因?yàn)榘参縿?衰退速率在CDR中度AD中較大。PET數(shù)據(jù)顯示，rember 治療在內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生最強(qiáng)的代謝影響。在Tau病理 學(xué)最嚴(yán)重的區(qū)域中，Tau聚集物的分解產(chǎn)生顯著的功能活性增加(如通過葡萄糖攝取的增 強(qiáng)測(cè)量)。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的效果可用如此小量的病例來(lái)證明，這一事實(shí)表明效果大小相 對(duì)于數(shù)據(jù)的內(nèi)在差異性是大的，因此預(yù)期所述效果是穩(wěn)健的并且在較大的病例系列中是易 于證明的。本發(fā)明數(shù)據(jù)的第二驚人特征是通過PET觀察到的由rember 產(chǎn)生的變化模式 相對(duì)于通過SPECT觀察到的由rember 產(chǎn)生的變化模式的顯著差別。盡管SPECT掃 描具有較低的分辨率，但它可能通過改變其中進(jìn)行圖像重建(reconstruction)和記錄 (registration)的平面來(lái)確定是否存在相應(yīng)的MTL血流變化。如以下進(jìn)一步討論的那 樣，兩種成像模式可能不會(huì)提供相同的結(jié)果，這是因?yàn)樗鼈兓跐撛陲@像劑(underlying imaging agent)的不同作用機(jī)理。神經(jīng)病理學(xué)研究已經(jīng)確立了 Tau聚集病理學(xué)進(jìn)行中的固定區(qū)域性層次(stereotyped regional hierarchy)在AD中的重要性，而β -淀粉樣蛋白病理學(xué)未顯 示出這種神經(jīng)解剖學(xué)特異性(Braak and Braak，1991)。在縱向MRI研究中已經(jīng)證實(shí)了 內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的早期角色。在輕度認(rèn)知缺損(MCI)的情況中，在海馬中的萎縮(Visser， PJ, Scheltens，P，Verhey, FRJ, Schmand, B，Launer, LJ et al. (1999)Medial temporal lobe atrophy and memory dysfunction as predictors for dementia in subjects with mild cognitive impairment. J. Neurol. 246 :477_485 ；Jack，CR, Jr.，Petersen， RC，Xu，YC，O1 Brien，PC，Smith，GE et al. (1999) Prediction of AD with MRI-based hippocampal volume in mildcognitive impairment. Neurology 52 1397-1403 ；Mungas, D，Reed，BR，Jagust，WJ，DeCarli，C，Mack，WJ et al. (2002)Volumetric MRI predicts rate of cognitive decline related to AD and cerebrovascular disease. Neurology59 867-873)，并且更具體是在內(nèi)嗅皮層中的萎縮(Stoub，TR，Bulgakova，M，Leurgms， S，Bennett，DA, Fleischman，D et al. (2005)MRJ predictors of risk of incident Alzheimer disease :A longitudinal study. Neurology 64 :1520-1524)，是進(jìn)行至AD 的前 兆。在特定區(qū)域中在區(qū)域性灰質(zhì)損失(如通過MRI測(cè)量)、灌注損失(如通過SPECT 測(cè)量)和認(rèn)知功能損失之間的關(guān)系是復(fù)雜的。在認(rèn)知衰退和腦血流量衰退之間存在強(qiáng)的 相關(guān)性，對(duì)于額葉尤其如此而對(duì)于顳葉這種相關(guān)性較弱(Brown，DRP, Hunter，R，Wyper, DJ， Patterson,J,KelIy,RC et al. (1996)Longitudinal changes in cognitive function and regional cerebral function in Alzheimer' s disease :A SPECT blood flow study. J.Psychiatr. Res. 30:109-126)并且在臨床試驗(yàn)中得到了證實(shí)。而且，一般認(rèn)為，隨著疾病 進(jìn)展，灌注缺陷由后向前蔓延(Matsuda，H，Kitayama，N，Ohnishi，T，Asada，T，Nakano，S et al. (2002)Longitudinal evaluation of both morphologic and functional changes in the same individuals with Alzheimer' s disease. J. Nuc. Med. 43 :304_311)。然而在灌注減少區(qū)域和特定認(rèn)知功能(其通常位于上述腦區(qū)域中)損失區(qū)域之間 不存在過分簡(jiǎn)單的關(guān)系。這是因?yàn)锳D中的病理學(xué)進(jìn)行的層次性蔓延到額葉意味著在受影 響較早的腦區(qū)中病理學(xué)嚴(yán)重性增加。因此，額葉灌注的衰退也是更全面衰退的標(biāo)志。此外在 萎縮區(qū)域(其通過MRI來(lái)測(cè)量)和SPECT灌注缺陷之間不存在過分簡(jiǎn)單的關(guān)系。因此，在 受影響的區(qū)域中，體積的減小通常大于腦血流量的降低，并且事實(shí)上在MCI/輕度AD中可存 在體積的減小而沒有腦血流量的任何相應(yīng)缺失(例如在海馬中)(Ibanez，V，Pietrini, P， Alexander, GE, et al. (1998)Regional glucose metabolic abnormalities are not the result of atrophy in Alzheimer' s disease. Neurology 50:1585-1593)。Matsuda 等 人(2002)發(fā)現(xiàn)，在縱向研究中，在區(qū)域性萎縮區(qū)域和血流量降低區(qū)域之間存在不一致性。 所提出的解釋是，在新皮質(zhì)中觀察到的血流降低可通過遠(yuǎn)距離損害(例如在內(nèi)嗅皮質(zhì)中) 來(lái)部分解釋，其二在主要損傷區(qū)域例如內(nèi)嗅皮質(zhì)中，軸突的損失引起剩余神經(jīng)纖維的生長(zhǎng) (sprouting)，這代替了所損失的連接并保持了突觸活性，因此保持了血流。進(jìn)一步的臨床研究(即，在3期中)將允許在分別通過SPECT和PET顯現(xiàn)的由 rember 治療產(chǎn)生的變化模式之間進(jìn)行更詳細(xì)的比較。很可能的是，PET報(bào)告較接近于主要 病理學(xué)(primary pathology)的變化，而SPECT報(bào)告在功能上依賴于主要病理學(xué)區(qū)域的區(qū) 域中的較遠(yuǎn)的功能性變化。由于隨著疾病進(jìn)展，遠(yuǎn)距離的功能依賴性皮質(zhì)區(qū)域本身變成了
38具有進(jìn)行性主要病理學(xué)的區(qū)域，所以圖像進(jìn)一步復(fù)雜化。因此，隨時(shí)間推移的變化和對(duì)Tau 聚集抑制劑治療的響應(yīng)的模式很可能是復(fù)雜的。不考慮這些潛在的復(fù)雜性，本申請(qǐng)的以下發(fā)現(xiàn)是一項(xiàng)重要的發(fā)現(xiàn)MTL結(jié)構(gòu)在代 謝上高度響應(yīng)于Tau聚集抑制劑療法。如上所示，這提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，支持rember 療 法作為特異性Tau聚集抑制劑治療的主要作用機(jī)理。該發(fā)現(xiàn)的重要的實(shí)際含義是在用于證 實(shí)rember 作為AD的疾病緩解療法的3期試驗(yàn)的設(shè)計(jì)中。這里提供的證據(jù)類型正是向Tau 聚集抑制劑效能的替代標(biāo)記要求的證據(jù)類型，以及據(jù)信這是可被管理當(dāng)局接受作為疾病緩 解效能的客觀生物學(xué)標(biāo)記的。又一個(gè)實(shí)用的實(shí)際含義是，與使用認(rèn)知終點(diǎn)如ADAS-cog變化的研究所需要的時(shí) 幀相比，支持疾病緩解效能的初步數(shù)據(jù)現(xiàn)在能夠在短得多的時(shí)幀內(nèi)提供。如本報(bào)告中所述， MTL代謝的PET變化能夠在僅18周的治療之后得到證明，可以設(shè)想的是，該時(shí)幀能夠被縮短 至12周。在臨床前研究中顯示，在轉(zhuǎn)基因小鼠中的神經(jīng)病理學(xué)變化可在僅3周治療之后得 到證明。因此，設(shè)計(jì)結(jié)合有早期功能性腦掃描讀出信息(read-out)的3期計(jì)劃是可能的。這些發(fā)現(xiàn)的第三個(gè)實(shí)用的實(shí)際含義是，它們強(qiáng)有力地支持使用rember 作為AD早 期預(yù)防性治療的可能性。如上所述，不可逆損害早期發(fā)生在MTL結(jié)構(gòu)中。在Braak 2期和 3期，在MTL腦結(jié)構(gòu)中已經(jīng)存在可測(cè)量的纏結(jié)介導(dǎo)的神經(jīng)元破壞，所述MTL腦結(jié)構(gòu)通過功能 性投射至新皮質(zhì)的顳-頂和眶-額(orbito-frontal)區(qū)域從而對(duì)于記憶和較高級(jí)整合功 能是關(guān)鍵的。如圖24中所示，Braak 2期和3期近似地對(duì)應(yīng)于匪SE范圍23-27，并與輕度 認(rèn)知缺損(MCI)的概念所包含的認(rèn)知缺損初期重疊。本發(fā)明的有可能證明在MTL結(jié)構(gòu)中的選擇性代謝增強(qiáng)的證據(jù)增加了進(jìn)行試驗(yàn)以 證明在MCI中的效能的可能性，其中使用PET作為代用終點(diǎn)起了主要作用。已經(jīng)有了數(shù)個(gè) 鮮明姿態(tài)(high profile)的臨床試驗(yàn)失敗，所述臨床試驗(yàn)旨在證明在MCI中的AD治療效 能。這些是非常大型的，持久的和昂貴的研究，已經(jīng)被非隨機(jī)中途退出影響所破壞。主要原 因是，轉(zhuǎn)變成AD已成為主要結(jié)果測(cè)量。然而，由于AD的潛在病理學(xué)的進(jìn)行是逐漸的過程， 所以準(zhǔn)確地定義明確轉(zhuǎn)變是非常困難的。而且，難以設(shè)計(jì)對(duì)治療效果敏感的可靠的認(rèn)知測(cè) 試。本發(fā)明的結(jié)果首次提供了使用PET作為機(jī)理上合理的代用結(jié)果測(cè)量用于早期預(yù)防性干 預(yù)的可行性。得自功能性腦掃描研究的結(jié)論所述功能性腦掃描研究是嵌套在rember 臨床研究中的獨(dú)立研究。功能性腦掃描 對(duì)研究起到了兩種作用最初的診斷分類，和作為獨(dú)立的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量。使用了兩種掃描 模式SPECT(測(cè)量區(qū)域性腦灌注)和PET(測(cè)量葡萄糖攝取)。二者已經(jīng)顯示出與神經(jīng)元功 能聯(lián)系緊密，并且二者給出可比較的診斷發(fā)現(xiàn)。作為掃描研究基礎(chǔ)的基本假設(shè)系基于以下預(yù)期在功能性腦掃描中發(fā)現(xiàn)的不 足的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)特異性地為Tau聚集病理學(xué)。Tau聚集病理學(xué)的典型分布是非 常特征性的和高度固定的(Braak and Braak, 1991 ；Gertz et al.，1998)，在早期纏 結(jié)前階段和較后的階段均如此(Lai，R.Y.K.，Gertz，H. -J.，ffischik, D. J.，Xuereb， J. H. , Mukaetova-Ladinska, Ε. B. , Harrington, C. R. , Edwards, P. C. , Mena, R. , Payke 1, Ε. S. , Brayne, C. , Huppert, F. Α. , Roth, Μ. &ffischik, C. Μ. (1995) Examination of phosphorylated tau protein as a PHP—precursor at early stage Alzheimer ' s
39disease.Neurobiology of Aging,16 :433_445 ；Mukaetova—Ladinska, Ε.B., Garcia-Siera, F. , Hurt, J. , Gertz, H. J. , Xuereb, J. H. , Hills, R. , Brayne, C. , Huppert, F. Α. , Paykel, Ε. S. , McGee, Μ. , Jakes, R. , Honer, W. G. , Harrington, C. R. & Wischik, C. Μ. (2000)Staging of cytoskeletal and b-amyloid changes in human isocortex reveals biphasic synaptic protein response during progression of Alzheimer' s disease. American Journal of Pathology，157 :623_636)。由于直到疾病極后期為止在 新皮質(zhì)中幾乎不存在纏結(jié)介導(dǎo)的神經(jīng)元破壞(Garcia-Sierra et al.，2001)，所以推測(cè)，功 能性腦掃描模式如SPECT和PET檢測(cè)的功能性不足主要是由于纏結(jié)前的低聚Tau聚集物所 導(dǎo)致的在神經(jīng)元中的功能性損害。因此，關(guān)鍵的預(yù)測(cè)是，提高Tau聚集物清除率的治療如 rember 應(yīng)該預(yù)防由SPECT和PET掃描模式測(cè)量的功能性衰退。該預(yù)測(cè)為本發(fā)明研究所證 實(shí)。在該研究中注意幾個(gè)重要的結(jié)果。第一個(gè)是在基線SPECT缺陷和基線ADAS-cog 得分之間充分確立的關(guān)系(Nebu et al.，2001)。這通過本研究得到證實(shí)，并且顯示出被左 顳-頂腦區(qū)以及在額葉相關(guān)皮質(zhì)(frontal association cortex)中的小區(qū)域所支配。因 此，這些是決定認(rèn)知功能(如通過ADAS-cog得分測(cè)量)的腦區(qū)。因此，該標(biāo)度特別適用于 檢測(cè)在AD中受影響的顳-頂區(qū)域中的功能障礙，這可以解釋為何ADAS-cog標(biāo)度事實(shí)上已 經(jīng)變成在AD中的臨床試驗(yàn)中的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管它不是適用于常規(guī)臨床實(shí)踐的標(biāo)度。所述研究最重要的結(jié)論是，作為在顳-頂和額葉腦區(qū)中的腦功能的逐漸損失所 顯示的正常衰退軌跡被rember 治療完全阻止。意料不到的是，似乎Tau聚集物的逐漸 累積的功能性結(jié)果能夠歷經(jīng)短達(dá)6個(gè)月的時(shí)間間隔測(cè)量出來(lái)。這強(qiáng)調(diào)了以下事實(shí)依 據(jù)腦功能缺失，AD事實(shí)上是快速進(jìn)行的疾病，盡管疾病過程的潛在進(jìn)攻性(underlying aggressiveness)不顯示在常用的臨床計(jì)量學(xué)如MMSE標(biāo)度上。在MMSE標(biāo)度上的緩慢惡化 速率(每年1-2單位)給予臨床醫(yī)生錯(cuò)誤的印象，即，疾病進(jìn)展地不快。然而，顯示在心理 測(cè)驗(yàn)標(biāo)度上的測(cè)量不是疾病本身的測(cè)量，其被存在于腦中的廣泛的認(rèn)知儲(chǔ)備能力所混淆， 這減輕了進(jìn)行性病理學(xué)(advancing pathology)的可見臨床結(jié)果。這通過在客觀物理證據(jù)(歷經(jīng)最初6個(gè)月的研究在⑶R輕度受試者中使用血流 量測(cè)得的神經(jīng)元功能降低了 8% )和歷經(jīng)相同期限這未能記錄在敏感的心理測(cè)驗(yàn)手段如 ADAS-cog上之間的無(wú)關(guān)性得到證實(shí)。然而，在功能性腦掃描上觀察到的衰退是六個(gè)月后在 CDR輕度組中出現(xiàn)的未來(lái)臨床衰退的征兆。這強(qiáng)有力地支持以下結(jié)論疾病進(jìn)展的心理測(cè) 驗(yàn)測(cè)量被認(rèn)知儲(chǔ)備能力所混淆，特別是在CDR輕度類別內(nèi)的疾病階段。與這相反的說(shuō)法是，與通過心理測(cè)驗(yàn)測(cè)試相比，rember 的益處能夠通過功能性腦 掃描更敏感地得到證明。盡管rember 治療的益處不能在⑶R輕度受試者中歷經(jīng)最初6個(gè) 月的試驗(yàn)期限在任何心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度上得到證明，但是該益處通過腦功能的物理測(cè)量清楚地 得到證明。實(shí)際上，在⑶R輕度受試者中，在30/60mg劑量rember 的情況中，存在功能改 善的證據(jù)。這通過低(IOOmg)劑量的數(shù)據(jù)得到進(jìn)一步證明。盡管小于對(duì)30/60mg劑量所觀察 到的功能性腦掃描益處，但是在4個(gè)月治療之后，低(IOOmg)劑量相對(duì)于安慰劑具有顯著的 益處。然而，低(IOOmg)劑量對(duì)通過任何心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度所測(cè)量的結(jié)果均沒有明顯的有益影 響。此外，當(dāng)歷經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)程測(cè)量時(shí)，低(IOOmg)劑量的益處僅歷經(jīng)50周時(shí)才變得明顯(數(shù)
40據(jù)提供在病例9中)。因此，正如在SPECT掃描上的衰退是未來(lái)心理測(cè)驗(yàn)衰退的預(yù)兆一樣， 在SPECT掃描上的益處是未來(lái)心理測(cè)驗(yàn)益處的預(yù)兆。盡管當(dāng)在特定治療和嚴(yán)重性組內(nèi)測(cè)量時(shí)在掃描數(shù)據(jù)和ADAS-cog數(shù)據(jù)之間無(wú)關(guān)， 但是在功能性腦掃描改善和ADAS-cog上的改善之間存在總體上有力的相關(guān)性，達(dá)到-0. 44 至-0. 46范圍內(nèi)的相關(guān)系數(shù)值，其在臨床成像相關(guān)性研究領(lǐng)域中是高的。實(shí)際上，在變化得 分之間的相關(guān)性高于在ADAS-cog和掃描不足之間的基線相關(guān)性(r = 0. 21)。當(dāng)比較通過心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度觀察到的藥效和通過腦功能的物理測(cè)量觀察到的藥 效時(shí)，應(yīng)牢記在心的是，諸如ADAS-cog的標(biāo)度本身僅為癡呆治療益處的代替物或代用結(jié) 果測(cè)量。癡呆是全腦障礙，其導(dǎo)致整個(gè)人的整體功能的嚴(yán)重?fù)p害。它僅部分地為認(rèn)知障 礙。出于管理目的(regulatory purposes)引入整體臨床結(jié)果標(biāo)度如CGIC標(biāo)度(例如， European Agency for theEvaluation of Medicinal Products(1997)Note for Guidance on Medicinal Products in the Treatment of Alzheimer' s Disease)代表著超出認(rèn)知 標(biāo)度來(lái)獲取這種整體維數(shù)(global dimension)的嘗試。同樣可論證的是，全腦功能的物理 測(cè)量如SPECT掃描也是比認(rèn)知標(biāo)度更優(yōu)秀的和更客觀的潛在疾病過程測(cè)量。在所有活性物治療劑量的情況中，在基線為CDR輕度的受試者中，歷經(jīng)最初6個(gè)月 的治療，本發(fā)明的結(jié)果提供了 rember 效能的強(qiáng)有力的證實(shí)，盡管未能使用標(biāo)準(zhǔn)心理測(cè)驗(yàn) 終點(diǎn)測(cè)量在相同的組中證明效能。歷經(jīng)該期限在CDR輕度受試者中通過所使用的任何臨床 心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量均未能檢測(cè)到安慰劑衰退或治療益處表明了在較早疾病階段的心理測(cè)驗(yàn)結(jié) 果測(cè)量在面對(duì)認(rèn)知儲(chǔ)備時(shí)的嚴(yán)重局限性，和掩蓋了客觀地可證明的腦功能衰退的認(rèn)知儲(chǔ)備 的強(qiáng)大影響。因此，結(jié)論是，疾病緩解治療(其中rember 是第一個(gè)可利用的實(shí)例)的效能甚 至能夠在安慰劑治療的受試者當(dāng)通過常規(guī)心理測(cè)驗(yàn)手段測(cè)量時(shí)不存在認(rèn)知衰退的情況下 得到證明。所述方法由以下步驟組成使用諸如SPECT或PET的方法測(cè)量在用安慰劑治療 的受試者的功能性腦掃描中的衰退，并與接受活性物治療的受試者進(jìn)行比較。治療益處能 夠通過ROI或SPM方法證明。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是，效能能夠歷經(jīng)相對(duì)短的時(shí)限如4個(gè)月的 治療得到證明。在輕度或早期AD中，效能的證明將要求受試者保持安慰劑治療長(zhǎng)得多的時(shí) 限，例如通常為1年。然而，如接下來(lái)的部分中所述，在進(jìn)行較長(zhǎng)期的AD研究中存在嚴(yán)重局 限性。對(duì)于技術(shù)人員而言明顯的是，也能夠使用發(fā)展中的疾病進(jìn)展的其它客觀測(cè)定方法如 W002/075318中所述的方法。然而，目前，該方法還不是常規(guī)地臨床上可利用的，而在本說(shuō)明 書中所述的方法已經(jīng)可用于在常規(guī)臨床實(shí)踐中。以下事實(shí)是非常出人意料的該方法(迄 今為止通常用于診斷用途)在治療效能的檢測(cè)中，甚至在不存在疾病緩解治療的明顯臨床 益處的情況中，具有適用性。^mm 5- i^m^mummm^mm^ AD在進(jìn)行旨在證明歷經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)程的疾病進(jìn)展緩解的試驗(yàn)中的主要困難是適合 存活者偏倚。在隨機(jī)設(shè)計(jì)背景中，較長(zhǎng)試驗(yàn)(其中患者/護(hù)理者察覺到連續(xù)的惡化) 造成了隨時(shí)間推移非隨機(jī)中途退出的問題。非隨機(jī)中途退出能夠使具有突出副作用 的相對(duì)無(wú)效藥物(例如AChE抑制劑)的表觀效果大小膨脹，特別是在使用最后可利 用的觀察來(lái)插補(bǔ)漏缺數(shù)據(jù)的ITT/L0CF分析中(Gray，R.，Stowe, R. L.，Hills，R. K.， Bentham, P. (2001)Non-random drop-outbias intention to treat or intentionto cheat ？ Controlled Clinical Trials，22 :38S_39S ；Hills R，Gray R，Stowe R， Bentham P. (2002)Drop-out biasundermines findings of improved functionality with cholinesterase inhibitors. Neurobiology of Aging，23 :89 ；Lavori PW(1992) Clinical trials in psychiatry :should protocol deviation censor patient data ？ Neuropsychopharmacology,6,39-48 ；Little，R.，Yau, L. (1996). Intent to treat analysis for longitudinal studies with drop outs· Biometrics，52 :1324_1333)。因?yàn)殡S時(shí)間推移而衰退的受試者(所謂的“非響應(yīng)者”)的逐漸脫離，存活的治療 人群總的來(lái)說(shuō)似乎具有較低的衰退速率。當(dāng)滿足以下條件時(shí)發(fā)生適合存活者偏倚(i)受試者覺得他們必須關(guān)于繼續(xù)藥物 治療作出決定(在rember 研究中，明確地給予受試者在24周的治療之后中斷的選項(xiàng))； ( )疾病是進(jìn)行性的和受試者經(jīng)歷持續(xù)衰退；(iii)藥物治療具有副作用。這種問題的標(biāo) 準(zhǔn)解決方法是進(jìn)行ITT/L0CF分析，其中使用最后可利用的觀察來(lái)推導(dǎo)在最終分析時(shí)間點(diǎn) 的得分，假設(shè)最初的隨機(jī)化足以應(yīng)付這種偏倚來(lái)源。使用LOCF數(shù)據(jù)插補(bǔ)的適合存活者偏倚的影響被認(rèn)為對(duì)于諸如AChE抑制劑的藥物 而言使表觀效果大小膨脹，而對(duì)于穩(wěn)定疾病進(jìn)展的藥物如rember ，所述影響是壓縮表觀效 果大小，特別是在50周的時(shí)間點(diǎn)。這是因?yàn)榉请S機(jī)中途退出對(duì)于AChE抑制劑在活性物臂 中于早期發(fā)生，而它在rember 試驗(yàn)的安慰劑臂中于晚期發(fā)生。因此，繼續(xù)衰退的在最小暴 露劑量臂中的受試者(即，在6個(gè)月后轉(zhuǎn)換到低(IOOmg)劑量的受試者)在24周之后從所 述研究大部分退出?？梢栽O(shè)想的是，該結(jié)果可能已經(jīng)被以下事實(shí)所混淆所述劑量(在第二 個(gè)6個(gè)月研究期間安慰劑受試者轉(zhuǎn)到該劑量，S卩，低劑量(lOOmg)，一日兩次)也產(chǎn)生不利 影響，最值得注意的是腹瀉，其是從所述試驗(yàn)退出的主要原因。然而，偏倚退出不是在相同 的低劑量(IOOmg)比較劑治療臂中的CDR輕度受試者中的因素。因此，在rember 試驗(yàn)中 非隨機(jī)退出的主要驅(qū)動(dòng)者是連續(xù)快速衰退的經(jīng)歷，所述連續(xù)快速衰退在CDR輕度組中最明顯。適合存活者偏倚的影響進(jìn)行了線性混合作用分析以在所有組中測(cè)定中斷時(shí)間是如何影響表觀疾病進(jìn)展 速率(如通過ADAS-cog變化得分測(cè)量)的。關(guān)鍵指標(biāo)變量(critical index variable) 是在50周時(shí)觀察到的變化得分和24周或24周之后的中斷時(shí)間時(shí)觀察到的變化得分之間 的相互作用的顯著性(significance)。相互作用項(xiàng)的顯著性值示于表13中。表13-描述早期退出對(duì)相對(duì)于基線的ADAS-cog得分變化影響的相互作用項(xiàng)的顯 著性(P值) 從表13能夠看出，中斷時(shí)間不影響基線為CDR輕度的患者中的疾病進(jìn)展速率，但 是在基線為CDR中度和在安慰劑-低劑量臂或低劑量(IOOmg)臂中的患者中非常顯著。所 述影響在30mg臂中在輕度受試者中具有邊界顯著性。因此，感覺在試驗(yàn)中進(jìn)展情況良好的 患者更可能留在試驗(yàn)中，而已經(jīng)惡化的患者更可能中斷藥物治療。因此，適當(dāng)?shù)氖?，?duì)適合 存活者偏倚應(yīng)用校準(zhǔn)方法。這在下面進(jìn)一步討論。LOCF方法未能校準(zhǔn)適合存活者偏倚對(duì)受試者(歷經(jīng)50周用rember 治療所述受試者，并且通過基線的⑶R嚴(yán)重性將 受試者分開)進(jìn)行了混合作用分析。圖16示出LOCF數(shù)據(jù)插補(bǔ)法的結(jié)果。在安慰劑-低劑 量臂和低劑量(IOOmg)臂中的⑶R中度受試者在24周之后顯示出變平(flattening)。從 表面上看，這些結(jié)果似乎暗示，基線為CDR中度的受試者在24周之后停止衰退以及疾病穩(wěn) 定化，但是條件是他們未使用在其它分析(特別是歷經(jīng)最初的24周的治療效果的分析) 中似乎無(wú)效的rember 劑量進(jìn)行治療。這似乎是非常難以置信的，也與已出版的文獻(xiàn)相反， 因?yàn)闆]有報(bào)告暗示具有更深入疾病的受試者作為整體停止衰退，假如他們未接受活性物治 療或接受了最低程度的活性物治療。因此，結(jié)論是，所述明顯變平是衰退受試者非隨機(jī)中途 退出的假象，即，適合存活者偏倚。在從活性物治療退出中的適合存活者偏倚通過得自以下受試者的數(shù)據(jù)提供了支持適合存活者偏倚影響的一系列不同的證 據(jù)，所述受試者是從使用AD-標(biāo)記藥物(主要為AChE抑制劑)的在先治療退出，然后在 rember 研究中隨機(jī)化接受安慰劑治療臂的受試者。從活性物治療退出的受試者與首次治療的受試者相比較的心理測(cè)驗(yàn)差異rember 研究的規(guī)程規(guī)定，受試者不應(yīng)該采取任何伴隨的AD-標(biāo)記藥物治療(AChE 抑制劑或美金剛)。因此，將兩種類型的受試者隨機(jī)化先前從來(lái)沒有用AD-標(biāo)記藥物(治 療過的受試者通常為新近診斷的)和在隨機(jī)化之前從在先的AD-標(biāo)記治療退出至少6周的 受試者(因?yàn)椴荒褪芑蛉狈憫?yīng))。根據(jù)在先治療狀況的受試者分布示于表14中?？梢钥?出的是，68%的募集至rember 試驗(yàn)的受試者是進(jìn)行首次治療的。表14-治療組的在先治療狀況 將在安慰劑-低劑量臂中的受試者中的基于ADAS-cog和MMSE標(biāo)度的衰退速率根 據(jù)在先治療分組。這示于圖17和表15中。
表15-在先AD-標(biāo)記治療導(dǎo)致的安慰劑_低劑量衰退 如表15中所示，在安慰劑-低劑量臂中，在先前未用AD-標(biāo)記藥物治療過的受試 者中的估計(jì)的總體50周衰退為+4. SADAS-cog單位。先前已經(jīng)治療過的受試者歷經(jīng)50周 衰退多達(dá)兩倍(10.5單位)。對(duì)于MMSE得分發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果，盡管在這種情況中所述差 異僅在12周中顯著(0. 6對(duì)-1. 6MMSE單位；ρ值，0. 0234)。從活件物治療退出的受試者與首次治療的受試者相比較的功能件腦掃描差異在rember 研究中通過功能性腦掃描證明了相同的現(xiàn)象。與首次治療的受試者相 比，在中斷使用AD-標(biāo)記藥物的在先治療之后進(jìn)入rember 研究的受試者被發(fā)現(xiàn)在顳葉和 頂葉中具有較大的rCBF缺陷。具有顯著差異的區(qū)域示于圖18中。他們顯示較大缺陷的后 部蔓延(posterior spread ofdeficits)，其是更深入AD的特征。心理測(cè)驗(yàn)和功能性腦掃描數(shù)據(jù)均表明，當(dāng)隨機(jī)化接受rember 試驗(yàn)的安慰劑臂 時(shí)，具有用AD-標(biāo)記藥物治療的在先歷史的受試者顯示更快的衰退。這也與在24周數(shù)據(jù)的 主要ITT/0C分析中發(fā)現(xiàn)的證據(jù)一致，即，使用AD-標(biāo)記藥物的在先治療是標(biāo)志較低總體認(rèn) 知行為表現(xiàn)的重要輔助因素(見上面)。結(jié)論是，對(duì)于新藥臨床試驗(yàn)，許可的AD-標(biāo)記藥物(approved AD-Iabelleddrugs) 的可利用性對(duì)患者選擇具有顯著影響。因?yàn)樽詮脑\斷以來(lái)有可能經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間，先前 治療過的受試者有可能處于疾病的更晚期階段。他們也更可能是從在先治療作為“不適 合非存活者(unfit non-survivors) ”(即，當(dāng)服用AD-標(biāo)記藥物時(shí)繼續(xù)經(jīng)歷連續(xù)衰退和 副作用的組合的受試者)退出的。這證實(shí)了長(zhǎng)期標(biāo)簽公開研究(long-term open-label studies)的無(wú)效性，所述長(zhǎng)期標(biāo)簽公開研究旨在確立目前可利用的癥狀治療的疾病穩(wěn)定效 果(Rogers，S. L，Doody, R. S.，Pratt，R. D.，Ieni, J. R. (2000). Long-term efficacy and safety of donepezil in the treatment of Alzheimer’ s disease :final analysis of a US multicentre open-label study. European Neuropsychopharmacology,10 195-203. ；Wallin, A. K.，Andreasen，N.，Eriksson，S.，Batsman，S.，Nasman, B.，Ekdahl, Α.，Kilander, L，Grut, Μ.，Ryden, Μ.，Wallin, Α.，Jonsson，Μ.，Olofsson，H.，Londos, Ε.，
44Wattmo,C. ,Eriksdotter Jonhagen,M. ,Minthon,L. ,Swedish Alzheimer Treatment Study Group (2007).Donepezil in Alzheimer ' s disease :what to expectafter 3 years of treatment in a routine clinical setting. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 23 :150-160)。仍然在治療的受試者代表患者的非隨機(jī)選擇，所述患者偏向于固 有地具有較低衰退速率的受試者，與用AChE抑制劑治療無(wú)關(guān)。實(shí)施例6-在講行旨在證明藥物作為疾病緩解劑的效能的較長(zhǎng)期(50周)研究中 {乍力共^^IH奇力fem-t?！け景l(fā)明人開發(fā)了一種先前從未描述過的方法，該方法允許對(duì)適合存活者現(xiàn)象進(jìn)行 不偏倚校準(zhǔn)。已經(jīng)證明了應(yīng)用插補(bǔ)法來(lái)校準(zhǔn)適合存活者偏倚是適當(dāng)?shù)暮捅仨毜?，采用以?方法來(lái)對(duì)歷經(jīng)50周的認(rèn)知功能變化進(jìn)行不偏倚分析。如果基線為CDR中度的患者在24周 之后的某一時(shí)間中斷藥物治療，則將直線擬合至針對(duì)每一受試者的可利用的ADAS-cog變 化得分相對(duì)于所述可利用數(shù)據(jù)的訪問日期的圖表?？紤]到安慰劑影響(placebo effect) 和因?yàn)槭状卧L問受隨機(jī)波動(dòng)(random fluctuations)影響，不強(qiáng)行使所述線通過零點(diǎn)。使 用每受試者直線擬合(straight-line fit per-subject)為大量研究所支持Stern et al. , (1994),Doraiswamy et al. , (2001)禾口 Winblad,B. ,ffimo,A. ,Engedal,K. ,Soininen, H. , Verhey, F. , ffaldemar, G. , ffetterholm, A. L. , Haglund, A. , Zhang, R. , Schindler, R. (2006)3-year study of donepezil therapy in Alzheimer' s disease :effects of early and continuous therapy. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,21 353-363，這暗示，一般衰退速率(general rate of decline)在 15 至 45ADAS_cog 單位的 得分范圍內(nèi)近似為線性。可以將相同的方法應(yīng)用至其它結(jié)果測(cè)量(在24周之后安排對(duì)所 述其它結(jié)果測(cè)量的評(píng)價(jià))。歷經(jīng)50周的疾病緩解治療效能分析50周研究擴(kuò)展和證實(shí)了上述24周研究的發(fā)現(xiàn)，并且證明了在⑶R輕度和⑶R中 度受試者中在總的ITT/0C和ITT/L0CF人群中的顯著益處(圖19 ；表18和19)。起初隨機(jī) 化接受安慰劑的受試者在24周之后轉(zhuǎn)為低(IOOmg)劑量，一日兩次(bd)。這被稱為“安慰 劑-低劑量”治療臂。因?yàn)闅v經(jīng)最初24周的治療低(IOOmg)劑量對(duì)任何心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度的 微小效能，所以將所述安慰劑-低劑量治療臂便利地用作50周研究的最小暴露劑量比較劑 臂。圖19示出歷經(jīng)50周ADAS-cog得分從基線的變化。在該圖表中，對(duì)于標(biāo)記約定， “placlow”是指隨機(jī)化接受安慰劑并且在24周后轉(zhuǎn)換至低劑量(IOOmg) —日兩次的受試 者，“l(fā)ow”是指低(IOOmg)劑量一日三次，“30mg”是指30mg劑量一日三次以及“60mg”是指 60mg劑量一日三次。除非另作說(shuō)明，陰影線是使用線性混合作用隨機(jī)系數(shù)模型計(jì)算的最佳 擬合，粗灰線(boldgrey line)代表推斷的安慰劑。能夠看出的是，對(duì)rember 的響應(yīng)發(fā)生 在兩個(gè)階段中。對(duì)于60mg —日三次劑量，在最初的18周中具有起始改善，在24周后顯示 疾病進(jìn)展的穩(wěn)定化。對(duì)于其它劑量，在0-24周和24-50周的響應(yīng)之間也具有差異。歷經(jīng)50周的研究在安慰劑治療受試者中觀察到的平均衰退為7. SADAS-cog單位 (圖19)。對(duì)于用remberTM(劑量為60mg，一日三次)治療的受試者，無(wú)論是基于ADAS-cog 標(biāo)度還是基于MMSE標(biāo)度，歷經(jīng)50周對(duì)受試者所觀察到的衰退均未顯著地不同于零(數(shù)據(jù) 未示出)?；贏DAS-cog標(biāo)度，約60%的受試者在50周時(shí)改善了或停留在原樣?；诜薙E
45標(biāo)度，62 %的受試者在50周時(shí)改善了或停留在原樣。與安慰劑-低劑量相比，在60mg劑量 時(shí)患者基于任一標(biāo)度均不衰退的機(jī)率要高約3. 4倍。歷經(jīng)50周的試驗(yàn)，相應(yīng)的效果大小 為-6. 8ADAS-cog單位和3. 2匪SE單位。除了對(duì)疾病進(jìn)展的作用之外，在60mg劑量的情況 中，在15周時(shí)具有1. 6ADAS-cog單位和0. 8匪SE單位的初始癥狀改善，與用AChE抑制劑所 觀察到的情況相當(dāng)。表18.在50周時(shí)從混合作用分析推斷的效果大小(以ADAS-cog單位計(jì)) (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。表19.在50周時(shí)從最小二乘分析推斷的效果大小(以ADAS-cog單位計(jì)) (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。歷經(jīng)50周在安慰劑_低劑量臂中的⑶R輕度受試者中在非認(rèn)知標(biāo)度上不存在退 化。在50周時(shí)在CDR中度受試者中的非認(rèn)知結(jié)果證實(shí)了 24周分析的發(fā)現(xiàn)。NPI (神經(jīng)精神 性存量(Neuropsychiatric Inventory))證明了歷經(jīng)50周rember 治療的益處。在安慰 劑-低劑量臂中的受試者在患者-擾亂標(biāo)度(patient-disturbance scale)上衰退了 9. 6 單位，在護(hù)理者-苦惱標(biāo)度(carer-distress scale)上衰退了 4. 9單位，然而在歷經(jīng)50周 連續(xù)用rember 治療的受試者中未發(fā)現(xiàn)這種衰退，相應(yīng)的最佳效果大小為-9. 2單位和-4. 6 單位。被比作低劑量(IOOmg)臂的安慰劑-低劑量臂非常近似于延遲開始設(shè)計(jì)，以證實(shí) rember 是正式管理意義(formal regulatory sense)上的疾病緩解。歷經(jīng)最初24周以 具有最小明顯治療效能(如通過ADAS-cog判斷)的劑量開始給藥較晚的受試者相對(duì)于連 續(xù)地接受低(IOOmg)劑量的受試者在50周時(shí)仍具有顯著差異。而且，連續(xù)地以低(IOOmg)劑量治療的受試者顯示出疾病進(jìn)展速率的延遲。這示于表20和21。如所預(yù)料的一樣，所述 效果大小稍小于當(dāng)使用推斷安慰劑法(inferred placebo method)(如表18和19中)對(duì) 延遲開始治療(用低(IOOmg)劑量，在研究期限的后半段中)的小影響進(jìn)行校準(zhǔn)時(shí)獲得的 效果大小。表20-估計(jì)的從基線的變化，最小暴露劑量比較劑法 (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于零的測(cè)試。表21-估計(jì)的效果大小，最小暴露劑量比較劑法 (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑的測(cè)試。盡管在所述兩個(gè)臂之間在膠囊給藥方案中存在差異(每日三次相對(duì)每日兩次)， 但是這兩種給藥方案的血液學(xué)副作用(其顯示清楚的劑量-響應(yīng)分布(dose-response profile))是不可區(qū)別的，從而支持了生物暴露(biologicalexposure)的近似等價(jià)(如 在先提交的未公開的Wischik的美國(guó)臨時(shí)申請(qǐng)中所述，注明日期為10月3日(dated 3 October)，代理人案號(hào)088736-0116)，并因此支持了 rember 為疾病緩解性的推論。這也 由以下事實(shí)所證實(shí)remberTM能夠歷經(jīng)50周以60mg劑量阻止疾病進(jìn)展，以及能夠歷經(jīng)50 周以30mg和低(IOOmg)劑量降低疾病進(jìn)展速率。柃 ti舌合存活者偏{奇的^7^去不#效果U、膨張的證曰月這些分析的目的是證明用于校準(zhǔn)適合存活者偏倚的方法不使效果大小膨脹。為了 達(dá)到目的，首先必須避開⑶R輕度受試者在安慰劑臂中歷經(jīng)最初24周的研究不衰退的問 題。這如下完成。由于發(fā)現(xiàn)起初隨機(jī)化接受安慰劑臂的⑶R輕度受試者在轉(zhuǎn)換至每日兩次低(IOOmg)劑量之后歷經(jīng)24周至50周衰退(見圖2)，這為以下方法提供了基礎(chǔ)歷經(jīng)與 在最初24周的研究期間觀察的期限所類似期限，但是在CDR輕度受試者中存在衰退跡象 的背景中檢查rember 效能。出于此目的，低劑量(IOOmg)臂提供了適合的比較劑組作為 rember 劑量的最小暴露劑量。實(shí)際上，歷經(jīng)最初24周在⑶R中度受試者中的分析顯示， 歷經(jīng)最初24周的治療期限低(IOOmg)劑量對(duì)ADAS-cog沒有影響，以及在歷經(jīng)該間隔以此 劑量治療的受試者中觀察到的衰退沒有不同于真正安慰劑，從而證明，歷經(jīng)6個(gè)月的治療 期限能夠使用低(IOOmg)劑量作為比較劑劑量臂。出于此目的，使用了一種我們稱之為“輕度提前證實(shí)分析(mild-brought-forward confirmatory analysis) ”的方法。在該分析中，將在CDR輕度組中對(duì)24周至50周的觀察 結(jié)果提前至0周至24周。對(duì)于⑶R中度受試者，使用歷經(jīng)0周至24周的初始數(shù)據(jù)。在該 分析中，在中度組中的安慰劑是真正安慰劑，而在輕度受試者中的比較劑劑量是延遲開始 的每日兩次低(IOOmg)劑量。對(duì)于該分析，均看作安慰劑。提出兩種分析1)含初始的中 度受試者和提前的輕度受試者(milds-brought-forward)的總?cè)巳旱姆治觯?)通過基線的 CDR嚴(yán)重性分開的受試者分析。兩種分析均使用混合作用模型。i)輕度提前證實(shí)分析總的分析(Main Analysis)該分析使用具有隨機(jī)每患者系數(shù)和擬合直線響應(yīng)曲線的混合作用模型。由于該分 析結(jié)合了來(lái)自于中度受試者的24周數(shù)據(jù)和來(lái)自于輕度受試者的26周數(shù)據(jù)，所以在25周計(jì) 算在表22和23中示出的推斷估值。表22-輕度提前證實(shí)分析，歷經(jīng)25周從基線的總的變化 (1) ρ值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于零的測(cè)試。表23-輕度提前證實(shí)分析，歷經(jīng)25周總的效果大小 (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑/安慰劑_低劑量的測(cè)試。ii)輕度提前證實(shí)分析歷經(jīng)25周在CDR輕度受試者和CDR中度受試者中的變化 和效果大小在該分析中，根據(jù)在基線的CDR將在50周時(shí)的治療響應(yīng)與效果大小嚴(yán)重性分離。 該分析使用具有隨機(jī)每患者系數(shù)和擬合直線響應(yīng)曲線的混合作用模型。表24示出了從第 24周至第50周的變化，以及表25示出了在第50周的效果大小。表24-歷經(jīng)25周在輕度受試者和中度受試者中從基線的輕度提前變化 (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于零的測(cè)試。表25-歷經(jīng)25周在輕度受試者和中度受試者中的輕度提前效果大小 (I)P值來(lái)自于所述值是否顯著地不同于安慰劑/安慰劑_低劑量的測(cè)試。iii)結(jié)論所述輕度提前證實(shí)分析不依賴于用于校準(zhǔn)適合存活者偏倚的線性數(shù)據(jù)插補(bǔ)。歷經(jīng)25周以此方式對(duì)ADAS-cog和匪SE (數(shù)據(jù)未示出)計(jì)算的效果大小均大于直接從50周分 析測(cè)定的效果大小的一半。由于已經(jīng)指出疾病進(jìn)展歷經(jīng)12個(gè)月是線性的(Stern et al., 1994)，所以可以預(yù)期的是，從在50周時(shí)進(jìn)行的分析估計(jì)的在25周時(shí)發(fā)生的安慰劑-衰退 和治療效果大小將約為在50周時(shí)觀察到的安慰劑-衰退和治療效果大小的一半。然而，使 用輕度提前方法(mild-brought-forward approach)對(duì)25周安慰劑-衰退和治療效果進(jìn) 行的直接分析顯示出超過在50周時(shí)估計(jì)的相應(yīng)結(jié)果的一半的安慰劑_衰退和治療效果。 但是所述輕度提前分析不需要用于校準(zhǔn)適合存活者偏倚的線性插補(bǔ)法，而所述50周結(jié)果 確實(shí)使用了線性插補(bǔ)。因此，使用線性插補(bǔ)校準(zhǔn)適合存活者偏倚不使估計(jì)的效果大小膨脹。 實(shí)際上，即使膨脹的話，也是保守的。實(shí)施例7-在AD中在神經(jīng)變性的Braak早期證明疾病緩解效能的重要性Braak 分期Braak分期是用于使Tau聚集的分子基礎(chǔ)與臨床上觀察到的疾病進(jìn)展聯(lián)系起來(lái) 的關(guān)鍵組織概念。與廣泛使用的臨床標(biāo)度(其主要測(cè)量綜合征性AD)相反，Braak分期是 基于Tau病理學(xué)進(jìn)行的病理性表征。定義Braak的研究(Braak，H. & Braak，Ε. (1991) Neuropathological stageing of Alzheimer—relatedchanges. Acta Neuropathologica 82 239-259)觀察到，神經(jīng)原纖維纏結(jié)在AD患者和非癡呆患者的整個(gè)腦中的分布模式和填 充密度(packing density)僅具有較小的個(gè)體間差異。Braak發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)原纖維纏結(jié)首先在 腦的內(nèi)嗅區(qū)域中形成，接著在邊緣和新皮質(zhì)區(qū)域中形成，因此確定了這種進(jìn)行的六個(gè)不同 階段(“Braak期”)。AD的臨床進(jìn)行與Braak分期(其本身為解剖學(xué)進(jìn)行的量度)聯(lián)系緊 密，由此進(jìn)一步證實(shí)了 Tau聚集物在臨床癡呆中的角色。相反，Braak研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于神經(jīng)病理學(xué)階段的區(qū)分，A β沉積物的分布模式和填 充密度具有有限的顯著性。而且，Αβ斑塊的累積也經(jīng)常在非癡呆個(gè)體的皮質(zhì)中發(fā)現(xiàn)。在Braak期和認(rèn)知衰退之間的聯(lián)系在較晚的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)(Gertz， H. -J. , Xuereb, J. , Huppert, F. , Brayne, C. , McGee, Μ. Α. , Paykel, Ε. , Harrington, C. , Mukaetova-Ladinska, Ε. , Arendt, Τ. & Wischik, C. Μ. (1998)Examination of the validity of the hierarchical model of neuropathological staging in normal aging and Alzheimer' s disease. Acta Neuropathologica95 154-158 ；Mukaetova-Ladinska, 2000)。在這些研究中，工作者檢查了 48個(gè)受試者(在他們?nèi)匀换钪臅r(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行隨訪) 的腦中的神經(jīng)原纖維病理學(xué)(通過Braak期量度)、癡呆嚴(yán)重性和最后記錄的MMSE得分。 圖20示出了在匪SE得分和Braak期之間的近似關(guān)系。Braak分期和衰老在來(lái)自于Braak 組的進(jìn)一步研究中(Ohm，Τ. G.，Muller, H.，Braak, H. &Bohl, J. (1995)Close-meshed prevalence rates of different stages as a tool to uncover the rate of Alzheimer' s disease-related neurofibrillary changes. Neuroscience 64 :209-217)，檢查了年齡為40-90歲的887名受試者死后的腦組織。本發(fā)明人使用該數(shù)據(jù) 進(jìn)行了 Braak期轉(zhuǎn)變的年齡特異性概率(age-specific probabilities)的存活率分析允 許的推導(dǎo)(survival analysis permitted derivation)。如下面在圖21中所示，年齡與 Braak分期高度相關(guān)。隨年齡增加，逐漸向較高Braak期遷移。將Braak期轉(zhuǎn)變的年齡特異性概率應(yīng)用于美國(guó)人口數(shù)據(jù)(United Nations World
50Population Prospects :The 2004 Revision, Volume III Analytical Report :http:// www, un. org/esa/population/publications/ffPP2004/wpp2004. htm)以計(jì)算按年齡計(jì)在每 一 Braak期的預(yù)計(jì)人數(shù)。這示于下面的圖22中。能夠看出的是，歷經(jīng)30-40年的時(shí)間間 隔，隨年齡增長(zhǎng)，存在逐漸的轉(zhuǎn)變，從Braak 1期(其峰值在約50歲)至Braak 4期或更高 (其峰值在約85歲)。使用相同的分析來(lái)計(jì)算在美國(guó)在給定Braak期闕值(threshold)或在給定Braak 期闕值之上的累積個(gè)體數(shù)(圖22)。根據(jù)下面在圖23中所示的年齡分布，在美國(guó)，存在超過 2500萬(wàn)名年齡在45歲以上處于Braak 2期或更高的個(gè)體。此外，使用他們自己對(duì)以下研究的分析0hm et al. (1995)研究，醫(yī)學(xué)研究委員會(huì) 石if究(the Medical Research Council Study) (The Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study(MRC CFAS). (1998)Cognitive function and dementia in six areas of England and Wales :The distribution of MMSE and prevalence of GMS organicity level in the MRC CFA study. Psychological Medicine 28 :319_335),來(lái) 自以下的數(shù)據(jù):Mukaetova-Ladinska, Ε. B. , Garcia-Sierra, F. , Hurt, J. , Gertz, H. J., Xuereb, J. H. , Hills, R. , Brayne, C. , Huppert, F. Α. , Paykel, Ε. S. , McGee, Μ. , Jakes, R., Honer, W. G. , Harrington, C. R. & Wischik, C. Μ. (2000)Staging of cytoskeletal and b-amyloid changes in humanisocortex reveals biphasic synaptic protein response during progression of Alzheimer' s disease. American Journal of Pathology 157 623-636 ；Lai, R. Y. K. , Gertz, H. -J. , ffischik, D. J. , Xuereb, J. H. , Mukaetova-Ladinska, Ε. B. , Harrington, C. R. , Edwards, P. C. , Mena, R. , Payke 1, E. S. , Brayne, C. , Huppert, F. A. , Roth, M. & Wischik, C. M. (1995)Examination of phosphorylated tau protein as a PHF-precursor at early stage Alzheimer ' s disease. Neurobiology of Aging 16,433-445 ；禾口 Garcia-Sierra, F. , Hauw, J. J. , Duyckaerts, C. , ffischik, C. Μ., Luna- Munoz, J. & Mena, R. (2000) The extent of neurofibrillary pathology in perforant pathway neurons is the key determinant of dementia in the very old. Acta Neuropathologica 100 :29_35，本發(fā)明人創(chuàng)建了 Tau 聚集、Braak 分期和 MMSE 衰退的 總圖(overall map)，在圖24和25中示出。從圖24能夠看出，可以估計(jì)從Braak 1期進(jìn)行至Braak 6期耗時(shí)約50年。類似 地，在轉(zhuǎn)變至Braak 1期后，MMSE得分從30 (滿標(biāo)度)轉(zhuǎn)變至小于20在約Braak 4期發(fā)生 并且耗時(shí)約30年。圖25示出了在三個(gè)代表性腦區(qū)“erC”-內(nèi)嗅皮層；“hipp”-海馬；“cortex”-額 葉和顳葉新皮質(zhì)(frontal and temporal neocortex)中測(cè)量的腦部聚集Tau水平(以每 克腦組織聚集Tau的納克數(shù)計(jì))的繪圖。根據(jù)圖25中的對(duì)數(shù)標(biāo)度，能夠看出的是，在腦中 的聚集Tau水平隨時(shí)間推移以指數(shù)方式增長(zhǎng)。而且，在腦中的聚集Tau累積與MMSE得分具 有非線性關(guān)系。從30至25的5匪SE單位的降低對(duì)應(yīng)于PHF水平的7-倍增加。進(jìn)一步5 單位的降低(降至20)對(duì)應(yīng)于16倍增加。進(jìn)一步5單位的降低(降至15)對(duì)應(yīng)于PHF水 平的56倍增加。這些水平繼續(xù)增加，達(dá)到較高的闕值。這近似地對(duì)應(yīng)于這樣的水平，即，在 該水平“幻影纏結(jié)(ghost tangle)”首次出現(xiàn)在相應(yīng)的腦區(qū)中，代表纏結(jié)形成導(dǎo)致的神經(jīng) 元死亡。纏結(jié)介導(dǎo)的神經(jīng)元死亡是該過程的相對(duì)晚期，其在上述功能性損害開始很久以后才發(fā)生。在新皮質(zhì)中，例如，從Braak 2期起存在Tau聚集和損失神經(jīng)元功能的跡象(參見 較早部分的Tau聚集和損失突觸功能)，而纏結(jié)介導(dǎo)的細(xì)胞死亡直到Braak 6期才觀察到。 通過Tau聚集抑制劑治療，這些早期功能性變化有可能是可逆的。已經(jīng)顯示，內(nèi)嗅皮層和海馬是所述疾病過程的早期損害部位，以及神經(jīng)元破 壞在這些區(qū)域中發(fā)生地早(Gertz et al. , 1998 ； Garci a-Sierra, F. , ffischik, C. Μ., Harrington, C. R. , Luna- Munoz, J. & Mena, R. (2001) Accumulation ofC-terminally truncated tau protein associated with vulnerability of the perforant pathway in early stages of neurofibrillary pathology in Alzheimer's disease. Journal of Chemical Neuroanatomy 22 :65_77)。這些腦區(qū)對(duì)記憶是關(guān)鍵的，解釋了為什么記憶缺損是 早期疾病的如此突出的特征。因?yàn)檫@些區(qū)域的早期易損性，在具有高認(rèn)知儲(chǔ)備的個(gè)體(即， 教育程度高的個(gè)體)中，這些區(qū)域可以在檢測(cè)到任何臨床癥狀之前到達(dá)纏結(jié)介導(dǎo)的細(xì)胞死 亡的階段，盡可能早的開始能夠使不可逆損害最小化的治療是顯然重要的。如圖25中所示，能夠看出的是，在一般人群中，當(dāng)幻影纏結(jié)的出現(xiàn)指示纏結(jié)介導(dǎo) 的神經(jīng)元死亡階段的開始時(shí)，對(duì)內(nèi)嗅皮層的損害早在MMSE得分為23單位時(shí)變得不可逆。 對(duì)海馬的損害在MMSE得分為18單位時(shí)變得不可逆。在新皮質(zhì)中的PHF累積發(fā)生的晚得多 和緩慢得多。在該模型中，纏結(jié)介導(dǎo)的神經(jīng)元破壞的程度在新皮質(zhì)中很低，甚至在疾病的較 晚階段仍然如此。這些區(qū)域性差異強(qiáng)調(diào)了依賴于目前廣泛使用的臨床手段來(lái)測(cè)定何時(shí)開始 rember 治療的危險(xiǎn)。如實(shí)施例4中所述，該手段給出使人誤解的印象，即，臨床損害程度 較小或甚至不存在。這在rember 2期研究中得到強(qiáng)力支持，其中顯示，基于⑶R標(biāo)度歸為 輕度的個(gè)體歷經(jīng)6個(gè)月在任何心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)度上均未顯示衰退跡象，但是歷經(jīng)相同的時(shí)間卻 損失了 8%的神經(jīng)元功能(通過功能性腦掃描顯示)(見實(shí)施例4)。在內(nèi)嗅皮層和海馬中， 作為臨床上較小缺陷基礎(chǔ)的損害實(shí)際上是末期的。得自該實(shí)施例的最重要的一般性結(jié)論是，在對(duì)于記憶功能關(guān)鍵的腦結(jié)構(gòu)中發(fā)生不 可逆損害之前存在相當(dāng)?shù)哪軌蚺R床上檢測(cè)為精神損害(MMSE得分為約25以上)的時(shí)限，其 中具有良好的治療前景。這些階段在臨床上對(duì)應(yīng)于所謂的MCI和輕度AD。這為盡可能早地 將預(yù)防性治療引入到疾病中提供了堅(jiān)實(shí)的基本原理。具體地，這為開發(fā)用于證明藥物(例 如rember )效能(甚至在常規(guī)方法可能未能提供治療效能證據(jù)的情況中如AD早期和相關(guān) 障礙)的方法提供了堅(jiān)實(shí)的基本原理。
權(quán)利要求
一種評(píng)價(jià)藥物效能的方法，所述藥物推定為對(duì)認(rèn)知障礙具有疾病緩解作用，用于治療或預(yù)防該認(rèn)知障礙，所述方法包括以下步驟(1)根據(jù)可能的疾病進(jìn)展的基線指標(biāo)將受試者組分成至少2個(gè)亞組，(2)用所述藥物治療每一受試者組的成員一段治療時(shí)幀，(3)取得每一治療患者組的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量和任選的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量，(4)將所述(3)的結(jié)果與所述亞組的比較劑臂進(jìn)行對(duì)比，所述亞組的比較劑臂任選地為安慰劑臂或最小效能比較劑臂，(5)使用(4)中的對(duì)比結(jié)果取得所述藥物的效能測(cè)量。
2.一種評(píng)價(jià)藥物的體系，所述藥物推定為對(duì)認(rèn)知障礙具有疾病緩解作用，用于治療或 預(yù)防該認(rèn)知障礙，所述體系包括以下步驟(1)根據(jù)有可能的疾病進(jìn)展的基線指標(biāo)將受試者組分成至少2個(gè)亞組，(2)選擇治療時(shí)幀，應(yīng)歷經(jīng)所述治療時(shí)幀用所述藥物治療每一受試者組成員，(3)針對(duì)每一治療患者組和所述亞組的比較劑臂，選擇要得到的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量和 任選的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量，所述亞組的比較劑臂任選地為安慰劑臂或最小效能比較劑臂，由此可以從所述治療患者組和所述比較劑臂的對(duì)比得到所述藥物的效能測(cè)量。
3.如權(quán)利要求1或權(quán)利要求2中所述的方法或體系，其中所述認(rèn)知障礙是神經(jīng)變性障 礙導(dǎo)致的癡呆。
4.如權(quán)利要求3中所述的方法或體系，其中所述藥物是推定的病理學(xué)蛋白質(zhì)聚集抑制 劑，其中所述聚集與所述神經(jīng)變性相關(guān)。
5.如權(quán)利要求3或權(quán)利要求4中所述的方法或體系，其中所述神經(jīng)變性障礙是Tau病變。
6.如權(quán)利要求5中所述的方法或體系，其中所述神經(jīng)變性障礙選自阿爾茨海默氏病、 輕度認(rèn)知缺損、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、額_顳癡呆、路易體病、皮克病、進(jìn)行性核上性麻痹。
7.如權(quán)利要求6中所述的方法或體系，其中所述神經(jīng)變性障礙是阿爾茨海默氏病 或輕度認(rèn)知缺損，以及所述心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量選自阿爾茨海默氏病評(píng)價(jià)標(biāo)度-認(rèn)知亞標(biāo) 度(ADAS-cog)、國(guó)立神經(jīng)和交流障礙及中風(fēng)研究所-阿爾茨海默氏病和相關(guān)障礙協(xié)會(huì) (NINCDS-ADRDA)、精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第四版(DSMIV)。
8.如權(quán)利要求3至7中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中將所述亞組分級(jí)的基線指 標(biāo)是使用所述臨床癡呆評(píng)級(jí)(CDR)標(biāo)度確定的疾病嚴(yán)重性。
9.如權(quán)利要求8中所述的方法或體系，其中所述亞組是⑶R等級(jí)為1(輕度亞組)或 2 (中度亞組)的受試者。
10.如權(quán)利要求3至9中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中與所述具有較高疾病嚴(yán)重 性的亞組相比，所述具有較低疾病嚴(yán)重性的亞組的測(cè)試時(shí)幀較長(zhǎng)。
11.如權(quán)利要求10中所述的方法或體系，其中測(cè)試所述具有較低疾病嚴(yán)重性的亞組超 過12個(gè)月。
12.如權(quán)利要求3至9中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中測(cè)試所述具有較低疾病嚴(yán) 重性的亞組一段治療時(shí)幀，歷經(jīng)該治療時(shí)幀無(wú)明顯的臨床衰退。
13.如權(quán)利要求12中所述的方法或體系，其中所述具有較低疾病嚴(yán)重性的亞組的測(cè)試 時(shí)間少于9個(gè)月、6個(gè)月、5個(gè)月、4個(gè)月或3個(gè)月。
14.如權(quán)利要求12或權(quán)利要求13所述的方法或體系，其中對(duì)所述亞組進(jìn)行平行測(cè)試， 以及至少所述具有較低疾病嚴(yán)重性的亞組用另外的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量進(jìn)行測(cè)試。
15.如權(quán)利要求14中所述的方法或體系，其中所述生理學(xué)結(jié)果測(cè)量是使用功能性腦掃 描中的變化分析確定的神經(jīng)生理學(xué)結(jié)果測(cè)量，從而甚至在使用心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量時(shí)沒有臨床益 處的情況下檢測(cè)治療效能。
16.如權(quán)利要求15中所述的方法或體系，其中所述功能性腦掃描使用單光子發(fā)射斷層 掃描術(shù)(SPECT)或正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)(PET)實(shí)施，任選地使用興趣區(qū)(ROI)分析或統(tǒng) 計(jì)學(xué)參數(shù)(SPM)分析。
17.如權(quán)利要求15或權(quán)利要求16所述的方法或體系，其中在隨機(jī)化時(shí)或在即將隨機(jī)化 之前掃描所述受試者，然后在治療之后或之間進(jìn)行一次或多次后續(xù)掃描。
18.如權(quán)利要求1至17中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中，對(duì)于至少所述具有較高 疾病嚴(yán)重性的亞組，對(duì)每一中斷治療的個(gè)體使用線性插補(bǔ)法以校準(zhǔn)對(duì)以下情況所造成影響 的分析隨機(jī)化接受所述安慰劑或最小效能比較劑治療臂的受試者非隨機(jī)退出，由此防礙 或混淆所述治療效能的證明。
19.如權(quán)利要求18中所述的方法或體系，其中進(jìn)行所述受試者的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量， 以及基于中斷治療的各個(gè)受試者的可利用的心理測(cè)驗(yàn)得分通過使用擬合至所述得分的圖 表的直線每受試者外推進(jìn)行所述線性插補(bǔ)分析。
20.如權(quán)利要求1至19中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中所述方法或體系構(gòu)成用 于測(cè)試所述藥物的臨床試驗(yàn)或進(jìn)行所述臨床試驗(yàn)的體系。
21.如權(quán)利要求1至20中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中所述方法或體系用于評(píng) 價(jià)利用所述藥物的治療方案的效能。
22.如權(quán)利要求1至21中的任意一項(xiàng)所述的方法或體系，其中所述藥物是3，7_二氨基 吩噻嗪(DAPTZ)化合物。
全文摘要
本發(fā)明提供了用于評(píng)價(jià)推定對(duì)認(rèn)知障礙具有疾病緩解作用的藥物用于治療或預(yù)防該認(rèn)知障礙的效能的方法和體系，所述方法包括以下步驟(1)根據(jù)有可能疾病進(jìn)展的基線指標(biāo)將受試者組分成至少2個(gè)亞組，(2)用所述藥物治療每一受試者組的成員一段治療時(shí)幀，(3)對(duì)每一治療患者組取得心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果測(cè)量和任選的生理學(xué)結(jié)果測(cè)量，(4)將(3)的結(jié)果與所述亞組的比較劑臂進(jìn)行比較，所述亞組的比較劑臂任選地為安慰劑臂或最小效能比較劑臂，(5)使用(4)中的比較來(lái)取得對(duì)所述藥物的效能測(cè)量。本發(fā)明的方法和體系解決了諸如在基線時(shí)具有輕度疾病嚴(yán)重性的患者歷經(jīng)治療時(shí)幀衰退速率低和偏倚退出的問題，特別是在安慰劑/比較劑治療臂中。
文檔編號(hào)G06F19/00GK101911081SQ200880123936
公開日2010年12月8日 申請(qǐng)日期2008年11月5日 優(yōu)先權(quán)日2007年11月5日
發(fā)明者克勞德·M·維?？? 戴蒙·J·維?？? 羅杰·T·斯塔夫, 艾莉森·D·默里 申請(qǐng)人:維斯塔實(shí)驗(yàn)室有限公司