一種病程記錄的自檢系統(tǒng)及自檢方法
【專利摘要】本發(fā)明涉及一種病程記錄的自檢系統(tǒng)及自檢方法。一種病程記錄的自檢系統(tǒng)包括癥狀體征字典模塊、變化趨勢(shì)模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊及邏輯驗(yàn)證模塊，變化趨勢(shì)模塊分別與癥狀體征字典模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊相連，醫(yī)生書寫病歷模塊相連與邏輯驗(yàn)證模塊相連。一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法，包括如下步驟：(1)通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄；(2)以書寫病程記錄的時(shí)間先后為序，對(duì)病程記錄進(jìn)行排序；(3)提取出最近一份病程中所有該病程下的癥狀體征，當(dāng)癥狀體征為消失或者去除時(shí)，去除癥狀體征；反之,則將癥狀體征初始化到下一份病程記錄中。本發(fā)明的自檢系統(tǒng)及自檢方法確保了病程記錄的正確性。
【專利說明】一種病程記錄的自檢系統(tǒng)及自檢方法

【技術(shù)領(lǐng)域】
[0001]本發(fā)明屬于軟件領(lǐng)域，具體涉及一種病程記錄的自檢系統(tǒng)及自檢方法。

【背景技術(shù)】
[0002]病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
[0003]但在實(shí)際運(yùn)作中，由于醫(yī)生水平和認(rèn)真負(fù)責(zé)程度良莠不齊，少數(shù)醫(yī)生并不能完全按照規(guī)定書寫病程記錄，導(dǎo)致醫(yī)生書寫的病程記錄并不能完全真實(shí)的反映患者住院情況。


【發(fā)明內(nèi)容】

[0004]發(fā)明目的:本發(fā)明針對(duì)上述現(xiàn)有技術(shù)存在的問題作出改進(jìn)，即本發(fā)明解決的技術(shù)問題是病程記錄不規(guī)范的問題，本發(fā)明的第一個(gè)目的是提供一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，本發(fā)明的第二個(gè)目的是提供一種病程記錄的自檢方法。
[0005]技術(shù)方案:一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，所述病程記錄的自檢系統(tǒng)屬于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，所述病程記錄的自檢系統(tǒng)包括癥狀體征字典模塊、變化趨勢(shì)模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊及邏輯驗(yàn)證模塊，所述變化趨勢(shì)模塊分別與所述癥狀體征字典模塊、所述醫(yī)生書寫病歷模塊相連，所述醫(yī)生書寫病歷模塊與所述邏輯驗(yàn)證模塊相連。
[0006]作為本發(fā)明中的病程記錄的自檢系統(tǒng)的一種優(yōu)選方案:所述癥狀體征字典模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
[0007]作為本發(fā)明中的病程記錄的自檢系統(tǒng)的一種優(yōu)選方案:所述變化趨勢(shì)模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
[0008]作為本發(fā)明中的病程記錄的自檢系統(tǒng)的一種優(yōu)選方案:所述醫(yī)生書寫病歷模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
[0009]一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法，包括如下步驟:
[0010](I)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄；
[0011](2)、以書寫病程記錄的時(shí)間先后為序，對(duì)步驟(I)中所述病程記錄進(jìn)行排序；
[0012](3)、提取出最近的一份病程記錄中的所有該病程記錄下的癥狀體征，當(dāng)所述癥狀體征為消失或者正常時(shí)，去除所述癥狀體征；反之，則將所述癥狀體征初始化到下一份病程記錄中。
[0013]作為本發(fā)明中自檢方法的一種優(yōu)選方案:當(dāng)所述癥狀體征為新增癥狀體征時(shí)，所述新增癥狀體征的名稱、所述新增癥狀體征的描述是能被修改和刪除的。
[0014]作為本發(fā)明中自檢方法的一種優(yōu)選方案:每次病程記錄里的癥狀體征的狀態(tài)如果不是“正常”或者“消失”，此癥狀體征將自動(dòng)增加到下一條病程記錄中；反之，此病癥體征將不會(huì)出現(xiàn)在下一條病程記錄中。
[0015]作為本發(fā)明中自檢方法的一種優(yōu)選方案:每次打印病歷前，都要通過所述邏輯驗(yàn)證模塊驗(yàn)證病人此次住院所有病程記錄的所有癥狀體征的演變趨勢(shì)的邏輯性，包括以下步驟:
[0016](I)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄；
[0017](2)、按照步驟(I)所述所有病程記錄的書寫時(shí)間排序；
[0018](3)、取出步驟(2)中首條病程記錄，通過數(shù)組保存所述首條病程記錄下的所有新增癥狀體征，將所述首條病程記錄下的所有新增癥狀體征與步驟(2)中第二條病程記錄下的所有癥狀體征進(jìn)行比較，當(dāng)所述首條病程記錄中的新增癥狀體征在所述第二條病程記錄中都為非新增記載時(shí)且所述首條病程記錄中的正常或消失的癥狀體征在第二條病程記錄中未出現(xiàn)時(shí)，則判斷所述第二條病程記錄合格，反之，則判斷所述第二條病程記錄不合格；以此類推，依次判斷所有病程記錄的邏輯性，直到最后一條病程記錄為止。
[0019]有益效果:本發(fā)明提供的一種病程記錄的自檢系統(tǒng)及其方法，具有以下有益效果:
[0020]1、系統(tǒng)地記錄和評(píng)價(jià)陽性癥狀、體征等臨床資料，更為完整地保存數(shù)據(jù)；
[0021]2、便于統(tǒng)計(jì)海量病歷資料中的癥狀、體征等信息，為臨床病歷資料的總結(jié)和科研數(shù)據(jù)的挖掘奠定基礎(chǔ)；
[0022]3、每日輸液治療單可詳細(xì)提供每一種靜脈用藥從開醫(yī)囑到輸液完畢以及不良反應(yīng)觀察在內(nèi)的12項(xiàng)監(jiān)控內(nèi)容；
[0023]4、保留了傳統(tǒng)病程記錄的特點(diǎn)，便于臨床醫(yī)生具體記錄和分析病情；
[0024]5、系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用護(hù)理記錄中數(shù)據(jù)生成護(hù)理簡(jiǎn)表，生命體征等數(shù)據(jù)一目了然；
[0025]6、提供快捷查看功能:方便查看體溫單、護(hù)理記錄單、每日輸液治療單；
[0026]7、確保了病程記錄的正確性，保證對(duì)每位病患的病癥體征記錄有始有終。

【專利附圖】

【附圖說明】
[0027]圖1為本發(fā)明提供的病程記錄的自檢系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)示意圖
[0028]圖2為本發(fā)明提供的病程記錄的自檢方法的流程圖

【具體實(shí)施方式】
:
[0029]下面結(jié)合附圖，對(duì)本發(fā)明的【具體實(shí)施方式】詳細(xì)說明。
[0030]如圖1所示，一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，病程記錄的自檢系統(tǒng)屬于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，病程記錄的自檢系統(tǒng)包括癥狀體征字典模塊、變化趨勢(shì)模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊及邏輯驗(yàn)證模塊，變化趨勢(shì)模塊分別與癥狀體征字典模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊相連，醫(yī)生書寫病歷模塊與邏輯驗(yàn)證模塊相連。醫(yī)生點(diǎn)選癥狀體征字典模塊、變化趨勢(shì)模塊和醫(yī)生書寫病歷模塊中的選擇元素，從而形成病人的病程記錄；邏輯驗(yàn)證模塊能對(duì)同一病人相鄰病程記錄進(jìn)行邏輯判斷。
[0031]一種病程記錄的自檢系統(tǒng)的癥狀體征字典模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。癥狀體征字典模塊屬于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、上級(jí)查房記錄、操作記錄、搶救記錄。
[0032]—種病程記錄的自檢系統(tǒng)的變化趨勢(shì)模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。變化趨勢(shì)模塊提供癥狀體征字典趨勢(shì)選擇，變化趨勢(shì)包括加重、如故、好轉(zhuǎn)、消失、正常、不配合、其他和新增(單獨(dú)出現(xiàn)，不要下拉選擇)。
[0033]—種病程記錄的自檢系統(tǒng)的醫(yī)生書寫病歷模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。醫(yī)生書寫病歷模塊屬于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。
[0034]如圖2所示，一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法，包括如下步驟:
[0035](I)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄；
[0036](2)、以書寫病程記錄的時(shí)間先后為序?qū)Σ襟E⑴中病程記錄進(jìn)行排序；
[0037](3)、提取出最近的一份病程記錄中的所有該病程記錄下的癥狀體征，當(dāng)癥狀體征為消失或者正常時(shí)，去除癥狀體征；反之，則將癥狀體征初始化到下一份病程記錄中。
[0038]一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法中，當(dāng)癥狀體征為新增癥狀體征時(shí)，新增癥狀體征的名稱、新增癥狀體征的描述是能被修改和刪除的。
[0039]一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法中，每次病程記錄里的癥狀體征的狀態(tài)如果不是“正?！被蛘摺跋А保税Y狀體征將自動(dòng)增加到下一條病程記錄中；反之，此病癥體征將不會(huì)出現(xiàn)在下一條病程記錄中。
[0040]一種實(shí)現(xiàn)上述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法中，每次打印病歷前，都要通過邏輯驗(yàn)證模塊驗(yàn)證病人此次住院所有病程記錄的所有癥狀體征的演變趨勢(shì)的邏輯性，包括以下步驟:
[0041](I)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄；
[0042](2)、按照步驟⑴所有病程記錄的書寫時(shí)間排序；
[0043](3)、取出步驟(2)中首條病程記錄，通過數(shù)組保存首條病程記錄下的所有新增癥狀體征，將首條病程記錄下的所有新增癥狀體征與步驟(2)中第二條病程記錄下的所有癥狀體征進(jìn)行比較，當(dāng)首條病程記錄中的新增癥狀體征在第二條病程記錄中都為非新增記載時(shí)且首條病程記錄中的正?；蛳У陌Y狀體征在第二條病程記錄中未出現(xiàn)時(shí)，則判斷第二條病程記錄合格，反之，則判斷第二條病程記錄不合格；以此類推，依次判斷所有病程記錄的邏輯性，直到最后一條病程記錄為止。
[0044]只有通過邏輯驗(yàn)證模塊驗(yàn)證了病人此次住院所有病程記錄中癥狀體征演變趨勢(shì)的邏輯性之后，才能打印病歷。
[0045]上面結(jié)合附圖對(duì)本發(fā)明的實(shí)施方式做了詳細(xì)說明。但是本發(fā)明并不限于上述實(shí)施方式，在所屬【技術(shù)領(lǐng)域】普通技術(shù)人員所具備的知識(shí)范圍內(nèi)，還可以在不脫離本發(fā)明宗旨的前提下做出各種變化。
【權(quán)利要求】
1.一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，其特征在于，所述病程記錄的自檢系統(tǒng)屬于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，所述病程記錄的自檢系統(tǒng)包括癥狀體征字典模塊、變化趨勢(shì)模塊、醫(yī)生書寫病歷模塊及邏輯驗(yàn)證模塊，所述變化趨勢(shì)模塊分別與所述癥狀體征字典模塊、所述醫(yī)生書寫病歷模塊相連，所述醫(yī)生書寫病歷模塊與所述邏輯驗(yàn)證模塊相連。
2.如權(quán)利要求1所述的一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，其特征在于，所述癥狀體征字典模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
3.如權(quán)利要求1所述的一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，其特征在于，所述變化趨勢(shì)模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
4.如權(quán)利要求1所述的一種病程記錄的自檢系統(tǒng)，其特征在于，所述醫(yī)生書寫病歷模塊中的結(jié)構(gòu)化選擇元素采用中文版臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT中的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
5.一種實(shí)現(xiàn)權(quán)利要求1?4所述病程記錄的自檢系統(tǒng)的自檢方法，包括如下步驟: (1)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄； (2)、以書寫病程記錄的時(shí)間先后為序，對(duì)步驟(I)中所述病程記錄進(jìn)行排序； (3)、提取出最近的一份病程記錄中的所有該病程記錄下的癥狀體征，當(dāng)所述癥狀體征為消失或者正常時(shí)，去除所述癥狀體征；反之，則將所述癥狀體征初始化到下一份病程記錄中。
6.如權(quán)利要求5所述的自檢方法，其特征在于，當(dāng)所述癥狀體征為新增癥狀體征時(shí)，所述新增癥狀體征的名稱、所述新增癥狀體征的描述是能被修改和刪除的。
7.如權(quán)利要求5所述的自檢方法，其特征在于，每次打印病歷前，都要通過所述邏輯驗(yàn)證模塊驗(yàn)證病人此次住院所有病程記錄的所有癥狀體征的演變趨勢(shì)的邏輯性，包括以下步驟: (1)、通過病人的住院編碼取出病人此次住院的所有病程記錄； (2)、按照步驟(I)所述所有病程記錄的書寫時(shí)間排序； (3)、取出步驟(2)中首條病程記錄，通過數(shù)組保存所述首條病程記錄下的所有新增癥狀體征，將所述首條病程記錄下的所有新增癥狀體征與步驟(2)中第二條病程記錄下的所有癥狀體征進(jìn)行比較，當(dāng)所述首條病程記錄中的新增癥狀體征在所述第二條病程記錄中都為非新增記載時(shí)且所述首條病程記錄中的正?；蛳У陌Y狀體征在第二條病程記錄中未出現(xiàn)時(shí)，則判斷所述第二條病程記錄合格，反之則判斷所述第二條病程記錄不合格；以此類推，依次判斷所有病程記錄的邏輯性，直到最后一條病程記錄為止。
【文檔編號(hào)】G06F19/00GK104050393SQ201410326891
【公開日】2014年9月17日 申請(qǐng)日期:2014年7月10日 優(yōu)先權(quán)日:2014年7月10日
【發(fā)明者】李寧, 單晶, 霍宏蕾, 劉焱, 韓瑩, 侯維, 范麗娟, 于飛, 張強(qiáng) 申請(qǐng)人:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院