一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)及監(jiān)控方法
【專利摘要】本發(fā)明公開了一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)控方法，其中，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)以及存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)均存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，并通過審核模式選擇模塊向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出同步審核指令或異步審核指令，再由校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，或者校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)異步審核指令對(duì)數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)存儲(chǔ)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控。其相比現(xiàn)有技術(shù)中的人工審核或者抽檢的方式，避免遺漏違規(guī)的報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，并且能根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)，進(jìn)而防止了醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失。
【專利說明】一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)及監(jiān)控方法

【技術(shù)領(lǐng)域】
[0001]本發(fā)明涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，尤其涉及一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)及監(jiān)控方法。

【背景技術(shù)】
[0002]國(guó)家全民醫(yī)保體系目前覆蓋人群已超過13億，2013年醫(yī)?；鹬С隹傤~已超過I萬億。如此龐大的人數(shù)規(guī)模和基金規(guī)模，其中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也在增多。如何保障醫(yī)?；鸬暮侠怼⒂行еС?，已成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要問題，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《人力資源和社會(huì)保障信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃》中，已明確提出:要加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐監(jiān)控管理。在此基礎(chǔ)之上，為了維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的完整性，保護(hù)參保人員充分享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保人等責(zé)任人違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為做出了明確的責(zé)任規(guī)定，以防責(zé)任人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，比如:醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中，所開藥品屬于參保人的禁忌用藥，或者不是用于治療參保人所患疾病的藥品；參保人在同一醫(yī)院的同一科室連續(xù)辦理多次入院等等?，F(xiàn)有技術(shù)中，對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)數(shù)據(jù)的審核、校驗(yàn)等均為人工審核或者抽檢的方式，很容易遺漏違規(guī)的報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失。


【發(fā)明內(nèi)容】

[0003]本發(fā)明要解決的技術(shù)問題在于，針對(duì)現(xiàn)有技術(shù)的不足，提供一種能根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)及監(jiān)控方法。
[0004]為解決上述技術(shù)問題，本發(fā)明采用如下技術(shù)方案。
[0005]一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其包括有:一數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，其用于提供作為審核對(duì)比依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)以及存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)；一校驗(yàn)審核子系統(tǒng)，其連接于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，用于錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，以及將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)對(duì)比監(jiān)控；一審核模式選擇模塊，其連接于校驗(yàn)審核子系統(tǒng)，用于向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令包括同步審核指令和異步審核指令，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)異步審核指令對(duì)已存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控。
[0006]優(yōu)選地，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有服務(wù)器，所述服務(wù)器用于提供責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有資格校驗(yàn)?zāi)K，所述資格校驗(yàn)?zāi)K包括有:一第一錄入單元，其用于錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息；一校驗(yàn)單元，其用于獲取報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)以及獲取責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，再將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比、將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比以及將參保人信息與參保人資格信息對(duì)比，之后輸出對(duì)比結(jié)果；一校驗(yàn)結(jié)果輸出單元，其根據(jù)對(duì)比結(jié)果判斷，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)中的任一項(xiàng)不一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)。
[0007]優(yōu)選地，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有服務(wù)器，所述服務(wù)器用于存儲(chǔ)規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，所述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)包括有醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K，所述規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K包括有:一規(guī)則定義單元，其用于錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；一第二錄入單元，其用于錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)；一規(guī)則校驗(yàn)單元，其用于根據(jù)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的每項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)用服務(wù)器中相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，依次計(jì)算各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差，得到各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值；一校驗(yàn)結(jié)論生成單元，其用于接收規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)。
[0008]優(yōu)選地，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有可疑行為審核模塊，所述可疑行為審核模塊包括有:一消費(fèi)信息庫，其用于存儲(chǔ)參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)；一檢索單元，其用于從消費(fèi)信息庫獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息；一費(fèi)用篩選單元，其用于獲取待審核報(bào)銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；一分析執(zhí)行單元，其用于接收費(fèi)用篩選單元輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息，并對(duì)處方明細(xì)信息中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核；一人機(jī)交互單元，其連接于分析執(zhí)行單元，用于顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)。
[0009]優(yōu)選地，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有一醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器，所述醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器用于存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有審核結(jié)果輸出模塊，所述審核結(jié)果輸出模塊包括有:一查詢單元，其用于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單；一顯示單元，其用于顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表、審核日期選擇項(xiàng)和已獲取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單；一選擇單元，其用于選擇審核日期和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查詢單元根據(jù)該選擇單元所選擇的條件，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取指定審核日期和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單。
[0010]一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，該方法包括如下步驟:步驟SI，向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)內(nèi)存儲(chǔ)作為審核對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)；步驟S2，審核模式選擇模塊向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令若是同步審核指令，則執(zhí)行步驟S3，所述審核模式指令若是異步審核指令，則執(zhí)行步驟S4 ;步驟S3，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，并且依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論；步驟S4，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，所述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，之后執(zhí)行步驟S5 ;步驟S5，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，并且依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論。
[0011]優(yōu)選地，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下資格校驗(yàn)步驟:步驟S20，向第一錄入單元錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息；步驟S21，第一錄入單元將報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)傳輸至校驗(yàn)單元；步驟S22，校驗(yàn)單元調(diào)用服務(wù)器內(nèi)存儲(chǔ)的責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息；步驟S23，校驗(yàn)單元將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S24，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ;步驟S24，校驗(yàn)單元將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S25，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ;步驟S25，校驗(yàn)單元將參保人信息與參保人資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S26，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ;步驟S26，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效的結(jié)論；步驟S27，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)的結(jié)論。
[0012]優(yōu)選地，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下規(guī)則校驗(yàn)步驟:步驟S31，利用規(guī)則定義單元錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；步驟S32，所述規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值存儲(chǔ)于服務(wù)器；步驟S33，利用第二錄入單元錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)；步驟S34，規(guī)則校驗(yàn)單元從第二錄入單元獲取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，該醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)為待校驗(yàn)數(shù)據(jù)；步驟S35，規(guī)則校驗(yàn)單元調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的一項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)；步驟S36，從服務(wù)器中調(diào)用與該項(xiàng)數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；步驟S37，規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算該項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值；步驟S38，規(guī)則校驗(yàn)單元調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的下一項(xiàng)數(shù)據(jù)，重復(fù)步驟S36和步驟S37進(jìn)行校驗(yàn)，得出醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值；步驟S39，校驗(yàn)結(jié)論生成單元接收規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)。
[0013]優(yōu)選地，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下可疑行為審核步驟:步驟S41，參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于消費(fèi)信息庫；步驟S42，檢索單元從消費(fèi)信息庫獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息；步驟S43，費(fèi)用篩選單元接收待審核報(bào)銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；步驟S44，分析執(zhí)行單元接收費(fèi)用篩選單元輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；步驟S45，人機(jī)交互單元顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)；步驟S46，審核人員利用人機(jī)交互單元對(duì)自動(dòng)審核之外的信息進(jìn)行人工審核。
[0014]優(yōu)選地，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下審核結(jié)果輸出步驟:步驟S51，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器存儲(chǔ)有醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，顯示單元顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和審核日期選擇項(xiàng)；步驟S52，用戶通過顯示單元查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表，再通過選擇單元選擇審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)；步驟S53，查詢單元根據(jù)步驟S52中所選擇的審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單；步驟S54，顯示單元顯示查詢單元已獲取的所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單；步驟S55，醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出完成。
[0015]本發(fā)明公開的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)控方法中，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)以及醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)均存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，且通過審核模式選擇模塊向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出同步審核指令或異步審核指令，再由校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，或者由校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)異步審核指令對(duì)數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)已存儲(chǔ)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控，進(jìn)而識(shí)別違規(guī)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)。其相比現(xiàn)有技術(shù)中的人工審核或者抽檢的方式而言，避免了遺漏違規(guī)的報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，并且能根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)，進(jìn)而防止了醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失。

【專利附圖】

【附圖說明】
[0016]圖1為本發(fā)明醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)的組成框圖。
[0017]圖2為資格校驗(yàn)?zāi)K的組成框圖。
[0018]圖3為資格校驗(yàn)過程的流程圖。
[0019]圖4為規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K的組成框圖。
[0020]圖5為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過程中可疑行為審核模塊的組成框圖。
[0021]圖6為醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出模塊的組成框圖。

【具體實(shí)施方式】
[0022]下面結(jié)合附圖和實(shí)施例對(duì)本發(fā)明作更加詳細(xì)的描述。
[0023]本發(fā)明公開了一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，如圖1所示，其包括有一數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)1、一校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2、一審核模式選擇模塊3及一黑名單管理模塊，其中:
[0024]數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I用于提供作為審核對(duì)比依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)以及存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，此處所說的規(guī)則是指系統(tǒng)維護(hù)人員根據(jù)參保人群、診療項(xiàng)目、藥品參數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等信息，憑借經(jīng)驗(yàn)而定義的數(shù)據(jù)組，以這些數(shù)據(jù)組作為標(biāo)準(zhǔn)而儲(chǔ)存于數(shù)據(jù)庫中，當(dāng)參保人提供醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)時(shí)，將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的每一項(xiàng)數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)庫中的對(duì)應(yīng)規(guī)則進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而判斷醫(yī)療行為是否違規(guī)。
[0025]校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2連接于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)1，用于錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，以及將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)對(duì)比監(jiān)控。
[0026]審核模式選擇模塊3連接于校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2，用于向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令包括同步審核指令和異步審核指令，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2根據(jù)異步審核指令對(duì)已存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控。
[0027]所述黑名單管理模塊利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)識(shí)別被審核對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，對(duì)掛床、冒名頂替等風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)過高的被審核對(duì)象進(jìn)行登記，其中，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)會(huì)黑名單對(duì)象進(jìn)行封鎖控制，并且相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)會(huì)限制被封鎖控制對(duì)象的醫(yī)療消費(fèi)行為。
[0028]上述醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保報(bào)銷行為的自動(dòng)監(jiān)控，再利用同步審核和異步審核兩種模式進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核，同步審核用于事中控制，異步審核用于事后控制，此外，利用黑名單管理功能，將列入黑名單的醫(yī)院、診所、藥店、醫(yī)師、參保人等責(zé)任人提供給醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行鎖定處理，以拒絕其醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷請(qǐng)求，此功能用于事前控制。
[0029]在上述醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)之上，本發(fā)明還公開了一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，該方法包括如下步驟:
[0030]步驟SI，向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I內(nèi)存儲(chǔ)作為審核對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)；
[0031 ] 步驟S2，審核模式選擇模塊3向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令若是同步審核指令，則執(zhí)行步驟S3，所述審核模式指令若是異步審核指令，則執(zhí)行步驟S4 ；
[0032]步驟S3，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，并且將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)比，根據(jù)對(duì)比結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論；
[0033]步驟S4，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，所述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I，之后執(zhí)行步驟S5 ；
[0034]步驟S5，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，并將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)對(duì)比結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論。
[0035]為了更好地描述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2的具體組成參見如下實(shí)施例。
[0036]實(shí)施例1:
[0037]結(jié)合圖1和圖2所示，本實(shí)施例中，數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I包括有服務(wù)器11，所述服務(wù)器11用于提供責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2包括有資格校驗(yàn)?zāi)K，所述資格校驗(yàn)?zāi)K包括有由計(jì)算機(jī)程序生成的一第一錄入單元10、一校驗(yàn)單元12及一校驗(yàn)結(jié)果輸出單元13，其中:
[0038]第一錄入單元10用于錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，以便于校驗(yàn)單元12對(duì)該報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)審核，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息；
[0039]校驗(yàn)單元12用于獲取報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)以及獲取責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，再將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比、將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比以及將參保人信息與參保人資格信息對(duì)比，之后輸出對(duì)比結(jié)果；
[0040]校驗(yàn)結(jié)果輸出單元用于根據(jù)對(duì)比結(jié)果判斷，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)中的任一項(xiàng)不一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)。報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)經(jīng)過校驗(yàn)之后，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元13輸出的有效或者違規(guī)結(jié)論，有助于醫(yī)保管理系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)過程中欺詐、濫用、浪費(fèi)等違規(guī)行為。
[0041]基于上述資格校驗(yàn)?zāi)K，結(jié)合圖2和圖3所示，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)I在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，通過如下步驟進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷資格校驗(yàn):
[0042]步驟S20，向第一錄入單元錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息；
[0043]步驟S21，第一錄入單元將報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)傳輸至校驗(yàn)單元12 ；
[0044]步驟S22，校驗(yàn)單元12調(diào)用服務(wù)器11內(nèi)存儲(chǔ)的責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息；
[0045]步驟S23，校驗(yàn)單元12將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S24，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ；
[0046]步驟S24，校驗(yàn)單元12將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S25，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ；
[0047]步驟S25，校驗(yàn)單元12將參保人信息與參保人資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S26，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ；
[0048]步驟S26，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元13生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效的結(jié)論；
[0049]步驟S27，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元13生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)的結(jié)論。
[0050]上述醫(yī)保報(bào)銷資格校驗(yàn)方法中，校驗(yàn)單元12將第一錄入單元10提供的報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與服務(wù)器提供的責(zé)任人資格數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人信息進(jìn)行逐一校驗(yàn)，進(jìn)而判斷銷單據(jù)數(shù)據(jù)是否違規(guī)，該資格校驗(yàn)?zāi)K基于IT技術(shù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)校驗(yàn)，替代了傳統(tǒng)的人工審核、抽檢的校驗(yàn)方式，提高了校驗(yàn)過程的準(zhǔn)確性和實(shí)效性，有效避免了醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失。
[0051]實(shí)施例2:
[0052]結(jié)合圖1和圖4所示，數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I包括有服務(wù)器11，所述服務(wù)器11用于存儲(chǔ)規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2包括有規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K，其中的規(guī)則是指系統(tǒng)維護(hù)人員根據(jù)參保人群、診療項(xiàng)目、藥品參數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、藥品數(shù)量等信息，憑借經(jīng)驗(yàn)而定義的數(shù)據(jù)組，以這些數(shù)據(jù)組作為標(biāo)準(zhǔn)而儲(chǔ)存于數(shù)據(jù)庫中，當(dāng)參保人提供醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)時(shí)，將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的每一項(xiàng)數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)庫中的對(duì)應(yīng)規(guī)則進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而判斷醫(yī)療行為是否違規(guī)。
[0053]該規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K包括有由計(jì)算機(jī)程序生成的一規(guī)則定義單元20、一第二錄入單元22、一規(guī)則校驗(yàn)單元23及一校驗(yàn)結(jié)論生成單元24，其中:
[0054]規(guī)則定義單元20用于錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；
[0055]服務(wù)器11用于存儲(chǔ)規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，該服務(wù)器包括基礎(chǔ)知識(shí)庫和規(guī)則配置庫，所述規(guī)則定義單元20錄入的規(guī)則數(shù)據(jù)清單累積儲(chǔ)存至基礎(chǔ)知識(shí)庫，所述規(guī)則定義單元20錄入的每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值儲(chǔ)存至規(guī)則配置庫；
[0056]第二錄入單元22用于錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)；
[0057]規(guī)則校驗(yàn)單元23用于根據(jù)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的每項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)用服務(wù)器11中相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，依次計(jì)算各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差，得到各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值；
[0058]校驗(yàn)結(jié)論生成單元24用于接收規(guī)則校驗(yàn)單元23計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)。
[0059]該規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K在工作過程中，系統(tǒng)維護(hù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)錄入能夠?qū)`規(guī)醫(yī)保報(bào)銷行為進(jìn)行識(shí)別的規(guī)則，并將規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫，以做為規(guī)則校驗(yàn)的基礎(chǔ)，規(guī)則校驗(yàn)過程中，規(guī)則校驗(yàn)單元23依次計(jì)算醫(yī)保結(jié)算清單中各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值，校驗(yàn)結(jié)論生成單元24根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，判斷醫(yī)保報(bào)銷行為屬于拒付、可疑或正常，從而自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)。此外，由于規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值統(tǒng)一存儲(chǔ)于服務(wù)器，使得規(guī)則數(shù)據(jù)得以統(tǒng)一獲取，相比人工校驗(yàn)方式而言，避免了逐條規(guī)則獲取、逐條規(guī)則校驗(yàn)的繁瑣流程，可降低數(shù)據(jù)重復(fù)獲取的次數(shù)，提高規(guī)則校驗(yàn)效率，而且保持規(guī)則校驗(yàn)結(jié)構(gòu)的清晰。
[0060]在上述規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K的基礎(chǔ)之上，本發(fā)明還公開識(shí)別醫(yī)保報(bào)銷違規(guī)行為的規(guī)則校驗(yàn)方法，該方法包括如下步驟:
[0061]步驟S31，利用規(guī)則定義單元20錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；
[0062]步驟S32，所述規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值存儲(chǔ)于服務(wù)器；
[0063]步驟S33，利用第二錄入單元22錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)；
[0064]步驟S34，規(guī)則校驗(yàn)單元23從第二錄入單元22獲取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，該醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)為待校驗(yàn)數(shù)據(jù)；
[0065]步驟S35，規(guī)則校驗(yàn)單元23調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的一項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)；
[0066]步驟S36，從服務(wù)器中調(diào)用與該項(xiàng)數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值；
[0067]步驟S37，規(guī)則校驗(yàn)單元23計(jì)算該項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值；
[0068]步驟S38，規(guī)則校驗(yàn)單元23調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，重復(fù)步驟S36和步驟S37進(jìn)行校驗(yàn)，得出醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中每一項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值；
[0069]步驟S39，校驗(yàn)結(jié)論生成單元24接收規(guī)則校驗(yàn)單元23計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)，其中，可疑標(biāo)識(shí)包括高度可疑標(biāo)識(shí)、重度可疑標(biāo)識(shí)和輕微可疑標(biāo)識(shí)。
[0070]實(shí)施例3:
[0071]結(jié)合圖1和圖5所示，本實(shí)施例中，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2包括有可疑行為審核模塊，所述可疑行為審核模塊包括有由計(jì)算機(jī)程序生成的一消費(fèi)信息庫30、一檢索單元31、一費(fèi)用篩選單元32、一分析執(zhí)行單元33、一人機(jī)交互單元34、一知識(shí)庫35及一歷史信息庫36，其中:
[0072]消費(fèi)信息庫30用于存儲(chǔ)參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)；
[0073]檢索單元31用于從消費(fèi)信息庫30獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息；
[0074]費(fèi)用篩選單元32用于獲取待審核報(bào)銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；
[0075]分析執(zhí)行單元33用于接收費(fèi)用篩選單元32輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息，并對(duì)處方明細(xì)信息中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核；
[0076]人機(jī)交互單元34用于顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元33輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元13依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)。
[0077]知識(shí)庫35內(nèi)存儲(chǔ)有醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，所述分析執(zhí)行單元33根據(jù)就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息調(diào)用知識(shí)庫35中對(duì)應(yīng)的專業(yè)知識(shí)。
[0078]歷史信息庫36存儲(chǔ)有已審核報(bào)銷單據(jù)，所述分析執(zhí)行單元33根據(jù)待審核報(bào)銷單據(jù)中的信息調(diào)用歷史信息庫36中相應(yīng)的已審核報(bào)銷單據(jù)，以及將審核后的報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于歷史信息庫36。
[0079]上述可疑行為審核模塊中，待審核報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于消費(fèi)信息庫30中，憑借檢索單元31能夠從消費(fèi)信息庫30中自動(dòng)獲取待審核報(bào)銷單據(jù)，再利用費(fèi)用篩選單元32將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，并且將就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息在人機(jī)交互單元34展示出來，以便于審核人員直觀的審核可疑對(duì)象，同時(shí)，通過向分析執(zhí)行單元33輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，使得分析執(zhí)行單元33對(duì)處方明細(xì)信息中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核，實(shí)現(xiàn)了多項(xiàng)數(shù)據(jù)的批量處理，大大降低了人工審核的時(shí)間。此外，分析執(zhí)行單元33還可以調(diào)用知識(shí)庫35中的專業(yè)知識(shí)以及歷史信息庫36中的已審核報(bào)銷單據(jù)，審核人員可以以此為依據(jù)進(jìn)行判斷，有助于審核人員進(jìn)行審核分析和結(jié)論處理，從而在上述審核模塊的協(xié)助作用下，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的高效、快捷、準(zhǔn)確審核。
[0080]在上述審核模塊的基礎(chǔ)上，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)I在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下可疑行為審核步驟:
[0081]步驟S41，參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于消費(fèi)信息庫30 ；
[0082]步驟S42，檢索單元31從消費(fèi)信息庫30獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息；
[0083]步驟S43，費(fèi)用篩選單元32接收待審核報(bào)銷單據(jù)，并將待審核報(bào)銷單據(jù)中的處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；
[0084]步驟S44，分析執(zhí)行單元33接收費(fèi)用篩選單元32輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；
[0085]步驟S45，人機(jī)交互單元34顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元33輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元13依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)；
[0086]步驟S46，審核人員利用人機(jī)交互單元34對(duì)自動(dòng)審核之外的信息進(jìn)行人工審核，該自動(dòng)審核之外的信息是指不具有閾值的信息，比如醫(yī)療設(shè)備的使用信息需要人工進(jìn)行審核。
[0087]審核人員進(jìn)行人工審核時(shí)，為了獲取醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)知識(shí)作為判斷依據(jù)，審核人員可以針對(duì)就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息，利用分析執(zhí)行單元33調(diào)用知識(shí)庫35中相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)作為參考信息。類似地，為了獲取已經(jīng)審核過得報(bào)銷單據(jù)作為判斷依據(jù)，審核人員針對(duì)待審核報(bào)銷單據(jù)中的相關(guān)信息，利用分析執(zhí)行單元33調(diào)用歷史信息庫36中相應(yīng)的已審核報(bào)銷單據(jù)作為參考信息,并且在審核之后，將報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于歷史信息庫36，以作為后續(xù)報(bào)銷單據(jù)審核的判斷基礎(chǔ)。
[0088]上述審核模塊和審核方法中，通過待審核單據(jù)檢索、處方明細(xì)數(shù)據(jù)篩選、已篩選數(shù)據(jù)的分析執(zhí)行以及待審核單據(jù)的信息展示，為審核人員提供了直觀的審核操作環(huán)境，并且在其輔助作用下，高效、快捷、準(zhǔn)確的完成了醫(yī)療消費(fèi)過程中存在的欺詐、濫用、浪費(fèi)等可疑行為的審核，有效避免了可疑報(bào)銷單據(jù)的遺漏，大大降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金所受到的損失。
[0089]實(shí)施例4:
[0090]結(jié)合圖1和圖6所示，本實(shí)施例中，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I包括有一醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40，所述醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40用于存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2包括有審核結(jié)果輸出模塊，所述審核結(jié)果輸出模塊包括有由計(jì)算機(jī)程序生成的一查詢單元41、一顯示單元42及一選擇單元43，其中:
[0091]醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40用于存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，該扣款補(bǔ)支清單包括扣款數(shù)據(jù)和補(bǔ)支數(shù)據(jù)，所述扣款數(shù)據(jù)為存在違規(guī)并且需要扣款的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，所述補(bǔ)支數(shù)據(jù)為存在誤扣款并且需要補(bǔ)支已扣金額的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，其中，當(dāng)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)經(jīng)過自動(dòng)審核或者可疑單據(jù)人工審核之后，按照審核日期和相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)、扣款清單和補(bǔ)支清單存儲(chǔ)于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器；
[0092]查詢單元41用于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單，具體地，該查詢單元41需執(zhí)行選擇單元43的選擇操作之后，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取扣款補(bǔ)支清單；
[0093]顯示單元42用于顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表、審核日期選擇項(xiàng)和已獲取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單，該顯示單元42結(jié)合選擇單元43，便于實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互功能；
[0094]選擇單元43用于選擇審核日期和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查詢單元41根據(jù)該選擇單元43所選擇的條件，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40獲取指定審核日期和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單，從而方便業(yè)務(wù)部門的用戶查詢和導(dǎo)出醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)流與業(yè)務(wù)流的對(duì)接。
[0095]在上述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出模塊的基礎(chǔ)之上，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)I在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下審核結(jié)果輸出步驟:
[0096]步驟S51，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40存儲(chǔ)有醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，顯示單元42顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和審核日期選擇項(xiàng)；
[0097]步驟S52,用戶通過顯示單元42查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表,再通過選擇單元43選擇審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
[0098]步驟S53，查詢單元41根據(jù)步驟S52中所選擇的審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40獲取所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單；
[0099]步驟S54，顯示單元42顯示查詢單元41已獲取的所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單；
[0100]步驟S55，醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出完成。
[0101]本發(fā)明公開的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出模塊和輸出方法中，用戶結(jié)合顯示單元42和選擇單元43選擇要查詢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在指定審核日期的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的扣款補(bǔ)支清單，由查詢單元41根據(jù)選擇項(xiàng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器40獲取扣款補(bǔ)支清單，進(jìn)而方便用戶查詢和導(dǎo)出該醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果。
[0102]通過以上四個(gè)實(shí)施例可以看出，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2中，利用資格校驗(yàn)?zāi)K對(duì)責(zé)任人資格信息進(jìn)行校驗(yàn)，判斷責(zé)任人是否違規(guī)；利用規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)，通過判斷各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否在閾值范圍內(nèi)而進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，提高了審核效率；利用可疑行為審核模塊對(duì)待審核報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)，有助于人工審核；利用審核結(jié)果輸出模塊獲取扣款補(bǔ)支清單，進(jìn)而方便查詢和導(dǎo)出審核結(jié)果。結(jié)合上述各模塊，使得本發(fā)明醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)在工作過程中依次執(zhí)行責(zé)任人資格校驗(yàn)、規(guī)則校驗(yàn)、可疑行為審核以及審核結(jié)果輸出的工作流，從而準(zhǔn)確、高效地對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，更好地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)流與業(yè)務(wù)流的對(duì)接。
[0103]本發(fā)明公開的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)控方法中，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)以及醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)均存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)1，且通過審核模式選擇模塊3向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2發(fā)出同步審核指令或異步審核指令，再由校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，或者由校驗(yàn)審核子系統(tǒng)2根據(jù)異步審核指令對(duì)數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)I已存儲(chǔ)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控，進(jìn)而識(shí)別違規(guī)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)。其相比現(xiàn)有技術(shù)中的人工審核或者抽檢的方式而言，避免了遺漏違規(guī)的報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，并且能根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)自動(dòng)判斷醫(yī)保報(bào)銷行為有效或者違規(guī)，進(jìn)而防止了醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失。
[0104]以上所述只是本發(fā)明較佳的實(shí)施例，并不用于限制本發(fā)明，凡在本發(fā)明的技術(shù)范圍內(nèi)所做的修改、等同替換或者改進(jìn)等，均應(yīng)包含在本發(fā)明所保護(hù)的范圍內(nèi)。
【權(quán)利要求】
1.一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其特征在于包括有: 一數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，其用于提供作為審核對(duì)比依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)以及存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)； 一校驗(yàn)審核子系統(tǒng)，其用于錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，以及將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)對(duì)比監(jiān)控； 一審核模式選擇模塊，其用于向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令包括同步審核指令和異步審核指令，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)同步審核指令對(duì)其錄入的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)控，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)根據(jù)異步審核指令對(duì)已存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控。
2.如權(quán)利要求1所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其特征在于，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有服務(wù)器，所述服務(wù)器用于提供責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有資格校驗(yàn)?zāi)K，所述資格校驗(yàn)?zāi)K包括有: 一第一錄入單元，其用于錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息； 一校驗(yàn)單元，其用于獲取報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)以及獲取責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，再將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比、將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比以及將參保人信息與參保人資格信息對(duì)t匕，之后輸出對(duì)比結(jié)果； 一校驗(yàn)結(jié)果輸出單元，其根據(jù)對(duì)比結(jié)果判斷，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效，若報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)與責(zé)任人資格數(shù)據(jù)中的任一項(xiàng)不一致則報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)。
3.如權(quán)利要求1所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其特征在于，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有服務(wù)器，所述服務(wù)器用于存儲(chǔ)規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，所述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)包括有醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K，所述規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K包括有: 一規(guī)則定義單元，其用于錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值； 一第二錄入單元，其用于錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)； 一規(guī)則校驗(yàn)單元，其用于根據(jù)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的每項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)用服務(wù)器中相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值，依次計(jì)算各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差，得到各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值； 一校驗(yàn)結(jié)論生成單元，其用于接收規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)。
4.如權(quán)利要求1所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其特征在于，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有可疑行為審核模塊，所述可疑行為審核模塊包括有: 一消費(fèi)信息庫，其用于存儲(chǔ)參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)； 一檢索單元，其用于從消費(fèi)信息庫獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息； 一費(fèi)用篩選單元，其用于獲取待審核報(bào)銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息； 一分析執(zhí)行單元，其用于接收費(fèi)用篩選單元輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息，并對(duì)處方明細(xì)信息中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核； 一人機(jī)交互單元，其用于顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)。
5.如權(quán)利要求1所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控系統(tǒng)，其特征在于，所述數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)包括有一醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器，所述醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器用于存儲(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)包括有審核結(jié)果輸出模塊，所述審核結(jié)果輸出模塊包括有: 一查詢單元，其用于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單； 一顯示單元，其用于顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表、審核日期選擇項(xiàng)和已獲取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單； 一選擇單元，其用于選擇審核日期和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查詢單元根據(jù)該選擇單元所選擇的條件，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取指定審核日期和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扣款補(bǔ)支清單。
6.一種醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，其特征在于，該方法包括如下步驟: 步驟SI，向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)內(nèi)存儲(chǔ)作為審核對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則數(shù)據(jù)； 步驟S2，審核模式選擇模塊向校驗(yàn)審核子系統(tǒng)發(fā)出審核模式指令，所述審核模式指令若是同步審核指令，則執(zhí)行步驟S3，所述審核模式指令若是異步審核指令，則執(zhí)行步驟S4 ；步驟S3，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，并且依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論； 步驟S4，通過校驗(yàn)審核子系統(tǒng)錄入醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，所述醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)，之后執(zhí)行步驟S5; 步驟S5，校驗(yàn)審核子系統(tǒng)向數(shù)據(jù)支持子系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，并且依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果生成醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)是否違規(guī)的結(jié)論。
7.如權(quán)利要求6所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，其特征在于，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下資格校驗(yàn)步驟: 步驟S20，錄入報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)，所述報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)包括醫(yī)院信息、醫(yī)生信息和參保人信息； 步驟S21，將報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)傳輸至校驗(yàn)單元； 步驟S22，校驗(yàn)單元調(diào)用服務(wù)器內(nèi)存儲(chǔ)的責(zé)任人資格數(shù)據(jù)，所述責(zé)任人資格數(shù)據(jù)包括醫(yī)院資格信息、醫(yī)生資格信息和參保人資格信息； 步驟S23，校驗(yàn)單元將醫(yī)院信息與醫(yī)院資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S24，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ； 步驟S24，校驗(yàn)單元將醫(yī)生信息與醫(yī)生資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S25，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ； 步驟S25，校驗(yàn)單元將參保人信息與參保人資格信息對(duì)比，若兩種信息一致則執(zhí)行步驟S26，若兩種信息不一致則執(zhí)行步驟S27 ； 步驟S26，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)有效的結(jié)論； 步驟S27，校驗(yàn)結(jié)果輸出單元生成報(bào)銷單據(jù)數(shù)據(jù)違規(guī)的結(jié)論。
8.如權(quán)利要求6所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，其特征在于，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下規(guī)則校驗(yàn)步驟: 步驟S31，利用規(guī)則定義單元錄入新增的規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值； 步驟S32，所述規(guī)則數(shù)據(jù)清單和每條規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值存儲(chǔ)于服務(wù)器； 步驟S33，利用第二錄入單元錄入待校驗(yàn)的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)； 步驟S34，規(guī)則校驗(yàn)單元從第二錄入單元獲取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，該醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)為待校驗(yàn)數(shù)據(jù)； 步驟S35，規(guī)則校驗(yàn)單元調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的一項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)； 步驟S36，從服務(wù)器中調(diào)用與該項(xiàng)數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)的規(guī)則數(shù)據(jù)的閾值； 步驟S37，規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算該項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值； 步驟S38，規(guī)則校驗(yàn)單元調(diào)取醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的下一項(xiàng)數(shù)據(jù)，重復(fù)步驟S36和步驟S37進(jìn)行校驗(yàn)，得出醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)與對(duì)應(yīng)閾值之間的偏差值； 步驟S39，校驗(yàn)結(jié)論生成單元接收規(guī)則校驗(yàn)單元計(jì)算得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的偏差值，依次對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加拒付標(biāo)識(shí)、可疑標(biāo)識(shí)或正常標(biāo)識(shí)。
9.如權(quán)利要求6所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，其特征在于，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下可疑行為審核步驟: 步驟S41，參保人在醫(yī)療消費(fèi)過程中產(chǎn)生的待審核報(bào)銷單據(jù)存儲(chǔ)于消費(fèi)信息庫； 步驟S42，檢索單元從消費(fèi)信息庫獲取參保人的待審核報(bào)銷單據(jù)，所述待審核報(bào)銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費(fèi)用結(jié)算信息； 步驟S43，費(fèi)用篩選單元接收待審核報(bào)銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項(xiàng)數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息； 步驟S44，分析執(zhí)行單元接收費(fèi)用篩選單元輸出的就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息； 步驟S45，人機(jī)交互單元顯示就診登記信息、費(fèi)用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項(xiàng)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項(xiàng)數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)；步驟S46，審核人員利用人機(jī)交互單元對(duì)自動(dòng)審核之外的信息進(jìn)行人工審核。
10.如權(quán)利要求6所述的醫(yī)保報(bào)銷行為監(jiān)控方法，其特征在于，所述校驗(yàn)審核子系統(tǒng)在審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)過程中，包括如下審核結(jié)果輸出步驟: 步驟S51，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器存儲(chǔ)有醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)在審核過程中所產(chǎn)生的扣款補(bǔ)支清單，顯示單元顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表和審核日期選擇項(xiàng)； 步驟S52，用戶通過顯示單元查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表，再通過選擇單元選擇審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 步驟S53，查詢單元根據(jù)步驟S52中所選擇的審核日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)器獲取所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單； 步驟S54，顯示單元顯示查詢單元已獲取的所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所選審核日期下的扣款補(bǔ)支清單；步驟S55，醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核結(jié)果輸出完成。
【文檔編號(hào)】G06Q10/00GK104134092SQ201410389304
【公開日】2014年11月5日 申請(qǐng)日期:2014年8月8日 優(yōu)先權(quán)日:2014年8月8日
【發(fā)明者】劉為, 王曉霞, 王琪 申請(qǐng)人:平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司, 平安科技（深圳）有限公司