ers分型：111型8例，IV型3例。
[0026] 所有患者入院后給予石膏托外固定，待肢體患肢腫脹減輕，出現(xiàn)皮膚皺紋征后行 切開復位內固定手術治療。手術時間為傷后5~10天，平均7. 3±0. 57天。術前均行跟骨 側軸位X線片及CT掃描三維重建檢查，評估跟骨骨折情況，制定手術方案。術后3d拍攝跟 骨側軸位X線片，評估骨折復位情況及內固定物位置?；颊咝懈莾裙潭ㄎ锶〕鲂g前再次 行跟骨CT掃描三維重建檢查，評估骨折愈合情況。根據(jù)上述影像學資料，應用PCas系統(tǒng)測 量術前及術后BGhler角、Gissanes角和距跟高度。對所有行內固定物取出術患者術前行 AOFAS評分，評估肢體功能。
[0027] 1. 2手術方法
[0028] 采取硬膜外麻醉，麻醉滿意后，A組患者為仰臥位，B組患者為健側臥位，患肢大腿 預置氣囊止血帶，術野常規(guī)消毒鋪手術單，手術貼膜封閉術區(qū)皮膚，患肢驅血后，氣囊止血 帶加壓并計時。所有入組患者均采用跟骨骨折標準外側"L"形擴大入路，切開皮膚及皮下 組織至跟骨外側壁，銳性分離近側皮瓣并向近端牽拉，徹底暴露跟骨外側壁，前方分離至跟 骰關節(jié)，近側分離暴露距下關節(jié)。A組患者于脛骨下段自內向外橫行打入1枚斯氏針3,于 跟骨外側經(jīng)跟骨結節(jié)骨質豐富處橫行打入1枚斯氏針3,將半環(huán)形外固定架1安裝后置于 患肢后方，連接兩枚斯氏針3。掀開膨隆的跟骨外側壁，直視下觀察跟骨距下關節(jié)面骨折及 塌陷情況。轉動撐開桿2上的伸縮控制塊201，逐步撐開距下關節(jié)，同時使上移的跟骨結節(jié) 骨塊向后下方復位，糾正跟骨內翻及外移并恢復跟骨高度。應用小型骨膜剝離器插入距下 關節(jié)面塌陷處并向上方撬撥復位距下關節(jié)面塌陷處骨塊，恢復BGhler角、Gissanes角及后 關節(jié)面平整。復位滿意后，應用2枚2mm克氏針自跟骨后方打入至跟骰關節(jié)，臨時固定跟骨 后結節(jié)骨折，2枚2_克氏針由外向內穿過后關節(jié)面軟骨下骨質，至載距突固定后關節(jié)面骨 折。B組患者于跟骨結節(jié)處將2枚斯氏針3呈軸向穿入跟骨后關節(jié)面骨折下方，并將其向下 牽引、撬撥復位骨折，然后將斯氏針3打入跟骨骨折遠端固定。掀開跟骨外側壁，應用骨膜 剝離器撬撥復位后關節(jié)面塌陷骨折，復位滿意后，2枚2_克氏針固定后關節(jié)面骨折。兩組 患者復位后遺留的骨質缺損區(qū)域應用人工骨植骨支撐，將掀開的跟骨外側壁復位，橫向加 壓跟骨外側壁，恢復跟骨寬度。術中透視跟骨側位及軸位，確認骨折復位滿意，BGhler角和 Gissanes角角度恢復，跟骨高度及寬度恢復后，應用1枚跟骨外側接骨板伏貼于跟骨外側， 分別鉆孔測深后，擰入接骨螺釘完成骨折內固定。拆除臨時固定克氏針、斯氏針3及距下關 節(jié)撐開器，再次術中透視確認骨折復位滿意，內固定位置合適后，沖洗傷口，放松氣囊止血 帶停止計時，確切止血，逐層縫合關閉傷口。
[0029] 1. 3術后處理
[0030] 術后患肢給予短腿石膏托固定，患肢抬高，常規(guī)傷口定期換藥至術后2周傷口愈 合拆線。術后患者疼痛允許范圍內鼓勵患者行足趾主動屈伸功能鍛煉，術后4周拆除石膏 托行踝關節(jié)主動屈伸鍛煉，影像學檢查未證實骨折愈合前患肢禁止負重。兩組患者均于術 后10~18個月行內固定物取出術。
[0031] 1.4評價方法
[0032] 兩組均患者于術后3d、1、3、6、12、18個月復查跟骨側位及軸位X線片，于內固定取 出術前行跟骨CT檢查，評價骨折愈合、內固定物位置及骨折復位情況。應用PACS影像工作 站測量術前、術后BGhler角、Gissanes角及跟骨高度。兩組患者均于內固定物取出術術前 應用美國足踝外科學會A0FAS評分標準評價療效：90~100分為優(yōu)，75~89分為良，50~ 74分為中，〈50分為差。
[0033] 1. 5統(tǒng)計學分析
[0034] 采用SPSS22統(tǒng)計軟件（IBM?SPSS?Statistics美國）處理分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)土標 準差(_ ±s)表示，術前與術后的BOhler角、Gissanes角角度、跟骨高度及兩組手術時間行 t檢驗，以P〈0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。
[0035] 二、結果
[0036] 本研究兩組22例患者術后獲得12~18個月的隨訪，平均（14. 3±0. 82)個月，無 患者失訪。B組2例患者術后出現(xiàn)切口延遲愈合，未出現(xiàn)內固定物外露情況，經(jīng)局部換藥后 愈合。骨折均在10~13周內愈合，平均11. 2±0. 37周，至末次隨訪行內固定物取出時，未 觀察到骨折畸形愈合以及內固定斷裂失敗情況，4例患者（A組1例，B組3例）出現(xiàn)創(chuàng)傷性 關節(jié)炎征象。兩組患者術后BGhler角、Gissanes角角度及跟骨高度較術前明顯改善，差異 具有統(tǒng)計學意義(表1、表2)。A組患者在術后BOhler角、手術時間和跟骨高度方面優(yōu)于B 組患者，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(表3)。兩組患者在術后Gissanes角角度方面差異無統(tǒng) 計學意義(表3)。兩組患者AOFAS評分平均（82. 6± 1. 32)分，其中優(yōu)3例（13. 6%)，良10例 (45. 5%)，中 5 例（22. 7%)，差 4 例（18. 2%)。
[0037] 二、討論
[0038] 3. 1距下關節(jié)撐開器輔助復位跟骨骨折的優(yōu)勢
[0039] 跟骨骨折為足部最常見的骨折，是常伴有明顯移位的關節(jié)內骨折。典型的受傷原 因為高處墜落傷以及機動車交通事故所致。由于高能量損傷造成的跟骨關節(jié)內粉碎性骨折 常導致許多患者在傷后3-5年仍不能恢復良好的功能，臨床致殘率較高。同時跟骨骨折多 發(fā)生于青壯年男性勞動者，由于骨折導致的社會經(jīng)濟影響也不容忽視。跟骨外側L型擴大 切口由于能提供較好的手術視野和手術復位內固定空間而成為手術治療跟骨粉碎性骨折 的最為常采用的手術入路。由于軸向暴力的作用，粉碎性跟骨骨折常伴有跟骨結節(jié)的后上 方移位，骨塊的復位對于恢復跟骨高度以及BOhler角角度至關重要。針對上述手術治療 跟骨粉碎性骨折的要點，應用距下關節(jié)撐開器對于術中輔助復位跟骨骨折具有如下優(yōu)勢： (1)跟骨外側"L"型擴大切口手術治療跟骨骨折時患者為健側臥位，若術中需要行內側輔 助切口時，側臥位常導致手術視野受阻。距下關節(jié)撐開器其主體位于患肢后側，患者手術體 位可采用仰臥位，外固定架1可根據(jù)術中情況內外旋患肢，充分暴露跟骨內外側，同時也避 免患者側臥位可能出現(xiàn)的術中體位并發(fā)癥。（2) Grala等人應用骨折撐開器放置于跟骨外 側輔助復位跟骨骨折并通過手術時間及功能評分來與傳統(tǒng)復位骨折方式對比。但是針對跟 骨外側"L"型擴大入路，放置于外側的骨折撐開器會影響手術視野及跟骨外側接骨板的放 置。本研究應用的距下關節(jié)撐開器，其半環(huán)形主體位于小腿后側，撐開桿與跟骨間具有較大 間隙，極大程度的降低了對于手術視野及內固定物放置操作的影響。（3)位于跟腱附著點 的跟骨結節(jié)，在跟骨粉碎性骨折時，多由于軸向的暴力作用以及跟腱的牽拉而出現(xiàn)上移及 內翻，后結節(jié)骨塊的復位對于恢復跟骨高度和BGhler角至關重要。傳統(tǒng)方法是應用斯氏針 橫行貫穿后結節(jié)骨塊，手法牽引復位，但是徒手牽引往往存在內外側牽引力量不均、牽引復 位偏斜以及無法長時間維持牽引狀態(tài)等缺點，從而導致后結節(jié)骨塊復位不良出現(xiàn)后結節(jié)內 翻糾正不足的情況。筆者通過距下關節(jié)撐開器從內外側逐漸撐開距下關節(jié)并將上移內翻的 后結節(jié)骨塊逐步復位，機械式的逐漸牽引撐開復位有利于牽引狀態(tài)及后結節(jié)骨塊復位的維 持，避免了徒手牽引力量偏斜和難以長時間維持的情況。相比于國內外學者應用單邊骨折 撐開器，雙邊撐開的距下關節(jié)撐開器通過調整內外側撐開程度達到糾正后結節(jié)骨